主治医师职称论文高分辨T2WI对宫颈癌的治疗前评价

　　随着社会的发展，一些疾病也逐渐找上了人类，宫颈癌是妇科最常见的恶性肿瘤，正确判断宫颈癌分期对于制订合理的治疗方案起着重要的作用。本文是一篇主治医师职称论文，主要论述了高分辨T2WI对宫颈癌的治疗前评价。

　　【摘要】目的探讨高分辨T2WI在宫颈癌局部侵犯治疗前评价的应用价值。方法对55例临床确诊为宫颈癌且未接受放、化疗及手术治疗的患者行包括横断位高分辨T2WI和常规T2WI的磁共振(MRI)检查，由两位医师依据横断位高分辨T2WI和常规T2WI对肿瘤局部侵犯进行MRI分期。以手术病理分期(19例手术切除患者)及临床分期(36例未行手术切除患者)为标准，采用McNemar检验进行统计分析，评价高分辨T2WI和常规T2WI对宫颈癌局部分期判断的准确性，采用Kappa检验评价两位读片医师的一致性。结果依据高分辨T2WI和常规T2WI，读片医师甲对宫颈癌局部分期的准确率分别为87.27%和67.27%，读片医师乙为85.45%和60.00%;两位医师读片结果差异均有统计学意义(P<0.05)。两位读片医师依据高分辨T2WI和常规T2WI对宫颈癌局部侵犯评价一致性检验结果分别为0.769和0.716，评价一致性较好。结论与常规T2WI比较，高分辨T2WI能提高MRI对宫颈癌局部分期的诊断价值。

　　【关键词】宫颈癌,分期,磁共振成像,高分辨

　　DOI：10.3969/j.issn.1672-9455.2016.10.036 文献标志码：A 文章编号：1672-9455(2016)10-1390-03

　　磁共振(MRI)凭借其无创、无辐射、多参数成像和优良的软组织分辨率已成为宫颈癌术前分期评价的重要检查。高分辨率T2WI能清晰显示盆腔内重要的解剖结构，目前已有较多文献报道将其应用于直肠癌的术前分期评价[1-3]。而利用高分辨率T2WI对于宫颈癌的术前评价报道较少。本研究拟通过对比高分辨T2WI和常规T2WI对宫颈癌局部侵犯术前评价的准确性，探讨其在宫颈癌术前分期中的应用价值。现报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料收集本院2013年7月至2014年4月经病理确诊为宫颈癌患者55例，于术前或放、化疗前行MRI检查。患者年龄24～76岁，平均(49.2±10.0)岁;肿瘤类型：鳞癌46例，腺癌5例，腺鳞癌2例，神经内分泌癌2例;其中19例患者行广泛子宫切除术，取得病理分期，剩余36例患者未行手术，按照2009年国际妇产科联盟(FIGO)分期确定临床分期。1.2MRI检查采用飞利浦1.5T超导MRI扫描仪，多通道体部表面相控阵线圈。扫描方案包括横断位常规T1WI、T2WI，横断位高分辨T2WI和动态增强扫描。检查前阴道常规填塞无菌纱布，以便于显示阴道壁。横断位常规T2WI扫描参数：范围为耻骨联合下缘向上至髂前上棘水平;序列为Tur-boSE，TR为2500～3000ms，TE为90ms，层厚8mm，层间距1mm，矩阵为392×515，FOV为230×400，采集次数2次，采集时间2min10s。高分辨T2WI扫描参数：范围为矢状位定位，以宫颈为中心上下扫描范围约9cm;序列为TurboSE，TR为2500～3000ms，TE为90ms，层厚3mm，层间距0.4mm，矩阵为348×460，FOV为230×400，采集次数2次，采集时间2min。1.3图像分析由两位副高职称的放射科医师(甲、乙)依据横断位常规T2WI和高分辨T2WI分别读片分析，对肿瘤局部侵犯进行评价，根据MRI所见、FIGO分期对所有病例进行影像学分期，具体分期标准见表1。将所有患者MRI分期与病理分期(19例手术患者)及临床分期(36例未手术患者)对比。1.4统计学处理应用SPSS19.0统计软件对结果进行分析。采用McNemar检验比较高分辨T2WI及常规T2WI对宫颈癌分期的准确性，以P<0.05为差异有统计学意义。采用Kappa检验评价两位读片医师的一致性。Kappa值为0.20、>0.20～0.40、>0.40～0.60、>0.60～0.80和>0.80～1.00分别定义为一致性差、一般、中等、较好和非常好。

　　2结果

　　读片医师甲依据高分辨T2WI和常规T2WI对宫颈癌局部分期与病理/临床分期一致的分别为48例和37例，总准确率分别为87.27%和67.27%。读片医师乙的结果分别为47例和33例，总准确率分别为85.48%和60.00%。两位医师读片结果比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，显示依据高分辨T2WI的准确性较依据常规T2WI判断宫颈癌局部侵犯的准确性高。高分辨T2WI较常规T2WI能更清晰显示子宫颈三层结构及宫旁间隙，有利于ⅡB期肿瘤与ⅠB期肿瘤的鉴别。见图1。19例手术患者的病理分期为ⅠB1期14例，ⅠB2期1例，ⅡA2期1例，ⅡB期3例。读片医师甲、乙通过常规T2WI误判均为8例，均为7例病理ⅠB1期误判为ⅡB期，将1例病理ⅠB1期漏诊;读片医师甲、乙通过高分辨T2WI误判分别为2例和1例，均为ⅠB1期误判为ⅡB期，将病变侵犯3/4肌层或侵犯宫颈肌全层误判为宫旁侵犯。两位读片医师依据高分辨T2WI和常规T2WI对宫颈癌局部侵犯评价一致性均较好，Kappa值分别为0.769、0.716。

　　3讨论

　　根据《2016年NCCN宫颈癌临床实践指南》，目前宫颈癌治疗方法的选择主要依据FIGO分期确定，广泛性子宫切除术加双侧盆腔淋巴结切除术是ⅠA2、ⅠB1、ⅡA1期不保留生育功能患者的首选治疗方法，经阴道广泛性宫颈切除术及腹腔镜下淋巴结切除用于经仔细筛选的ⅠA2期或ⅠB1期病灶直径≤2cm需要保留生育功能患者的治疗，而ⅡB期及以上的晚期病例通常不采用子宫切除术[4]。因此，宫颈癌的准确分期对于制订合理的治疗方案非常重要。宫颈癌分期的主要问题之一是判断有无宫旁侵犯。由于MRI具有较高的软组织分辨力，多方位、多序列成像的优点，目前已成为宫颈癌术前分期的常用的检查方法[5-6]。T2WI比T1WI更能使盆腔各脏器间、脏器内部显示出良好的信号层次的差异，所以T2WI成为判断宫颈癌侵犯范围重要的成像序列。正常宫颈在T2WI上表现为3层信号差异[5]：内带为黏膜层，呈高信号;中间带又称连接带，组织学上为子宫肌内层，为宫颈纤维肌肉性基质，呈低信号;外带即子宫肌外层，为疏松的纤维肌肉性基质，呈均匀一致的低信号。近年国内文献报道，MRI采用层厚4～6mm，层间距0.4～1.2mm，对宫颈癌分期诊断的准确性为75%～88.9%[7-10]。国外文献[11]报道MRI判断宫旁受侵的准确度为80%～97%。本研究通过矢状位确定扫描范围为以宫颈管为中心，上下范围约9cm，采用高分辨T2WI应用薄层厚、小间距，分辨率大大提高，既保证足够的空间分辨率清晰显示宫颈黏膜、肌层和周围解剖结构，能准确判断宫旁侵犯情况，又没有延长扫描时间。因此，高分辨T2WI有望提高对宫颈癌术前分期的准确性。本研究结果显示，与常规T2WI比较，高分辨T2WI能通过提高宫颈周围解剖结构显示能力，从而将宫颈癌局部分期的准确性从60.00%～67.27%提高到85.45%～87.27%。对于行子宫广泛切除术而有病理分期的19例患者，读片医师甲、乙通过常规T2WI误判均为8例，均为7例病理ⅠB1期误判为ⅡB期，将1例病理ⅠB1期漏诊;读片医师甲、乙通过高分辨T2WI误判分别为2例和1例，均为ⅠB1期误判为ⅡB期，将病变侵犯3/4肌层或侵犯宫颈肌全层误判为宫旁侵犯。分析误判的原因为：(1)患者在MRI检查前进行了宫颈活检、宫旁可能出现水肿，导致宫旁信号异常增高;而病灶异常高信号与宫旁水肿高信号无法准确判断;(2)原有宫旁的炎性反应可使MRI高估病情;(3)病理切片取材的非连续性、非整体性可能导致MRI结果与病理不符。对于常规T2WI检查1例宫颈癌漏诊的患者，在高分辨率T2WI检查时均判断为ⅠB1期，与病理结果一致，说明高分辨率T2WI能减少部分容积效应的影响，避免体积较小的宫颈癌的漏诊。何鲜辉等[12]对临床ⅠB期以上未行术前治疗的患者32例纳入分期，行高分辨率MRI(采用薄层3mm、小FOV成像)，与病理结果比较，MRI分期总体准确度为65.6%(21/32)，与本研究略有差异，推测与主观评价差异及病例抽样不完全相同有关。此外，两位读片医师依据常规和高分辨率T2WI对宫颈癌局部侵犯评价的一致性均较好，但高分辨率T2WI对宫颈癌局部评价的一致性的Kappa值为0.769，明显高于常规T2WI(Kappa值为0.716)。说明高分辨率T2WI不仅能提高宫颈癌局部分期的准确性，而且可以提高读片的一致性。总之，高分辨T2WI能较常规T2WI更清晰显示宫颈癌局部侵犯、尤其是宫旁侵犯的程度、范围。高分辨T2WI凭借其足够的空间分辨率和有效的组织分辨率，可作为宫颈癌MRI检查的常规序列。临床采用高分辨T2WI行宫颈癌影像学评估的可信度更高。本研究的不足：仅19例患者采用手术治疗，取得病理分期的金标准，其余患者则以临床FIGO分期为参考指标，在一定程度上可能降低了MRI分期的准确性;另外高分辨率T2WI对宫旁侵犯的判断，仅通过横断位扫描单独观察，未行矢状位及冠状位联合观察，而矢状位对于显示宫颈癌阴道侵犯，尤其是前、后穹窿的侵犯比横断位观察更直观。如发挥MRI多方位成像的优点，通过横断位与矢状位联合观察，有望更清晰地显示宫颈癌侵犯范围，制订更准确的分期，从而进一步提高MRI对宫颈癌分期的准确性，更好指向治疗。
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