医疗保险异地就医结算管理服务问题及对策解析

　　摘要：基本医疗保险全国联网与异地就医的相关结算工作，是有效解决现阶段社会民众“看病难、看病贵”等问题的最主要制度和安排。２０２０年与在《关于深化医疗保障制度改革的意见》中明确指出：建立健全重大疫情医疗救治的医保支付政策，不断完善异地就医的直接结算制度，以有效保证患者不会因为费用的问题而影响实际就医行为。异地就医直接结算工作在减轻社会民众医疗卫生负担方面也发挥了非常大的作用，因此，相关医疗保障部门应该在异地就医结算工作中不断地完善相关管理机制和体制，从而有效强化实际的服务能力。

　　关键词：医疗保险；异地就医；结算管理；问题；对策

　　现阶段，我国建成世界上规模最大的社会保障体系，基本医疗保险覆盖超过十三亿人。但是，我国作为人口大国，伴随着改革开放以来经济社会及人民生活水平大幅提升，人员流动性相对较强，导致人民日益增长的异地就医需要和医疗保险异地结算管理服务之间的矛盾凸显。医疗保险的异地就医制度急需革新。目前，已然成为关系民生工作的关键性难题之一。在不断完善的医疗保险政策规定中，依照就医地管理的原则开展医疗保险异地就医结算管理服务，异地就医能够直接报销医疗费用，可以显著缓解参保患者的就医负担。

　　１医疗保险异地就医结算管理服务问题

　　１．１医疗保险异地就医覆盖范围低

　　医疗保险协议医院没有有效实现全部纳入结算范围，跨省门诊的异地就医结算还处于试点阶段，部分的异地就就医费用不能即时的进行结算；异地就医直接结算需要患者持社保卡办理，这样妨碍了一些参保患者尤其是农村老年患者和低龄儿童的异地结算，也增加了这部分人员的实际医药负担费用；异地转诊也限定参保地转诊医院办理，影响了急诊人员对一些危重患者异地就医的直接结算。

　　2．２经办手续多、垫付费用高

　　参保人员异地就医报销，需要办理异地就医备案手续。虽然，目前有网上、线下等多种备案方式，但是需要提供异地居住、异地安置等有关证明。线下备案需要到参保地，网上备案需要上传资料，老年人手机操作不熟练，上传不成功，审核不通过，影响异地就医结算。其次，就医地医疗机构大多要求异地患者交清、医疗费用总额，出院结算时再将医保消费部分退还，异地就医总费用大多较高，增加患者垫付负担。

　　２医疗保险异地就医管理对策

　　２．１调整政策、规范标准，引导合理就医

　　若是想要提升异地就医医疗保险的管理工作，要考虑政策层面可以建立全国性质的统一医保异地结算制度。运用立法的模式，将医疗保险异地就医与地方部门利益联系在一起，使用合理的制度与法规，保障参保人员权力的同时，还能够保障医疗机构的经济效益。运用制度的模式，将异地就医结算管理服务要求进行明确。要求各个区域依照该种制度进行执行，从而保证医疗保险制度间政策可以有效衔接，保障参保人员医疗保险能够实现快捷、顺利跨地区报销。加之，还需要运用制度对医疗费用报销范围进行统一，促使各个区域的诊疗项目目录、药品目录以及医疗服务设施目录，得到有效统一。对各个级别的医保定点医院住院抑或是门诊报销、封顶线以及最低起付标准实施统一规定。法律、法规制定人员需要积极的探索异地就医政策法规存在的问题，及时的进行完善，保障参保人的权利以及医疗机构权利不受侵犯。

　　２．２提升医疗保险统筹层次

　　可以把医疗保险传统县级和市级的统筹，逐步升级为省级的统筹，促使省内各个市和县间的人员流动就医可以即时结算，从而提升医疗保险所具备的统筹层次，助力参保人员可以在较大范围内进行就医，保障异地就医工作能够顺利开展。若是省内参保人员，在省外异地就医的时候，能够运用统一化的管理模式，严格的依照就诊地点的医保相关规定进行执行，促使参保人员可以享受到参保地的各项医保政策和待遇。各个医保的定点医院在对异地患者进行接收的过程中，需要率先明确其身份，对身份进行核实。当信息属实之后，需要立即将患者纳入医保信息的管理系统内，依照有关政策以及管理规定实施救治工作。省内的各区域医保经办机构都需要构建省级的统一化标准，对异地就医的公民进行统一管理，促使医疗保险异地结算更为高效。

　　２．３提高异地就医监管水平

　　若是想要保障异地就医能够健康顺利运行，前提需要提升对异地就医的监督管理。这就需要医疗报销经办机构都可以对自身内空机制进行完善，在考核指标以及协议管理中，将异地就医内容有关的规定和条款进一步完善。而社会保险有关部门需要重视行政监督和管理工作，积极地与经办机构、审计部门、财政部门、物价部门以及公安部门和食品监督部门密切沟通，将各个部门纳入其中，形成监管合力。加之，社会保险部门还需要加强和外省、本省有关部门的协作工作，促使参保地、异地就医能够进行双向核查，及时沟通、拓展异地就医监督管理的广度和深度。而经办机构和社会保险机构需要对目前异地就医常见违规的状况进行探究，依照违规严重程度酌情地进行处理。

　　２．４加强异地就医政策宣传

　　强化异地就医政策宣传，综合运用网站、电视、报纸、电子宣传屏、微信公众号等多种方式，有效提高宣传覆盖面，让广大参保群众正确理解异地就医结算政策，了解异地就医政策对方便就医报销的重要意义。引导符合异地就医条件的参保人员正确掌握异地就医备案流程，保障异地就医即时结算，推动异地就医政策发展。

　　３结束语

　　综上，医疗保险制度在社会各个保险制度中占有至关重要的作用。国内的医疗保险制度正在处于不断深入变革的关键阶段。可以看出：医保结算环节还需不断优化升级，对区域的资源进行整合，建立起统一的医疗保险制度，促使我国医疗保险行业服务不断完善。不但能够为参保公民提供出便捷的就医环境，还能够提升异地医保结算服务的质量和效益。

　　参考文献

　　［１］王杏兰．医院医保处对异地就医结算及管理问题的探究［Ｊ］．医学食疗与健康，２０２０，１８（１８）：１９６＋１９８．

　　［２］钟培培．Ｃ县基本医疗保险异地就医结算管理优化研究［Ｄ］．咸阳：西北农林科技大学，２０２０．

　　［３］刘迪．京津冀城镇职工医疗保险异地结算研究［Ｄ］．保定：河北大学，２０２０．

　　［４］张鹏．医疗保险异地就医结算管理服务问题及对策解析［Ｊ］．人力资源，２０２０，（０６）：１２６－１２７

　　刘宏艳

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