Mini－CEX在中医教育中应用效果的Meta分析

　　摘要:目的通过Meta分析评价迷你临床演练评量(Mini－clinicalevaluationexercise，Mini－CEX)在中医教育中的应用效果。方法计算机检索CBM生物医学文献数据库、CNKI、维普、万方、PubMed、Cochrane图书馆等国内外数据库中有关Mini－CEX在中医教育中应用的随机对照试验(Ｒandomizedcontrolledtrial，ＲCT)，检索时限从建库至2020年1月15日，由两名研究者根据Cochrane协作网的系统评价方法独立筛选文献，评价文献质量，并使用Ｒevman5．3软件统计分析。结果最终共纳入9项ＲCT，合计466名受试者。Meta分析结果显示Mini－CEX较之于传统教学评价法对提高学员病史采集能力［SMD=0．79，95%CI(0．39，1．19)，P=0．0001］、体格检查能力［SMD=1．64，95%CI(0．75，2．53)，P=0．0003］、沟通能力［SMD=1．24，95%CI(0．94，1．53)，P＜0．001］、考核成绩［SMD=1．76，95%CI(0．75，2．77)，P=0．0007］及教学满意度［ＲＲ=1．33，95%CI(1．14，1．56)，P=0．0004］均有显著作用。结论Mini－CEX能有效提高学员临床综合能力、考核成绩及教学满意度，有助于培养卓越中医人才。

　　关键词:Mini－CEX;中医教育;Meta分析;随机对照试验

　　Mini－CEX是由美国内科医学会开发并推荐使用的一种评估住院医师临床技能兼具教学功能的测评工具，重点评估住院医师的病史采集、临床诊断、治疗计划、临床操作、沟通技能、人文关怀及整体临床胜任力等［1］。2010年，浙江东阳市人民医院率先将Mini－CEX引入我国，用以评估和培训住院医师及专科护士［2］。随后Mini－CEX被陆续引入医学教育，在评估和培训住院医师、全科医师以及临床医学专业硕士研究生［3－5］等方面得到广泛运用，尤其在查找医学生临床技能薄弱环节方面效果显著［6］。2010年，浙江中医药大学附属第一医院引进Mini－CEX，在原测评项目的基础上植入中医四诊、辨证思路及理法方药三大重点，形成了具有中医特色的TCM－Mini－CEX［7］。

　　近年来，将Mini－CEX应用于中医教育的研究逐渐增多［8－9］，然而Mini－CEX是否能够有效提高学生临床综合能力、考核成绩及教学满意度尚无定论。因此，本研究采用Meta分析法，对在临床实践中应用Mini－CEX与传统教学评价法进行比较，为今后的推广应用提供科学证据和理论参考。

　　1资料与方法

　　1．1纳排标准

　　纳入标准:(1)研究类型:ＲCT。(2)研究对象:接受中医实践教学的各专业学生、临床实习生、规范化培训学员，其民族、科室、年龄、学制不限。(3)干预措施:对照组实施传统中医教育模式(带教老师通过导入案例来指导学员完成技能操作，并根据该项技术的评分标准和相关理论知识对学员进行考核，无反馈环节);观察组采用Mini－CEX模式(接受Mini－CEX相关知识培训的带教老师根据Mini－CEX评价量表的7个项目实时观察和评估学员的表现，每次约20min，且及时给出反馈性意见，并指导其改进)。(4)结局指标:病史采集能力评分、体格检查能力评分、沟通能力评分、考核成绩、教学满意度。排除标准:(1)原始研究数据收集不齐全;(2)会议论文、简讯、通知;(3)无法获取全文者。

　　1．2资料来源

　　计算机检索PubMed、Cochrane图书馆、生物医学文献数据库、学术期刊全文数据库、维普中文科技期刊数据库、万方数据知识服务平台等国内外数据库，检索时限均为建库至2020年1月15日。

　　2结果

　　2．1文献筛选

　　本研究通过初步检索获取121篇文献，使用NoteExpress软件剔重18条，根据纳排标准阅读标题和摘要，初步筛选后保留了63篇文献;阅读全文后，最终收录9篇文献［10－18］，均为中文文献，详见图3。9个ＲCT共涉及受试者466人，两组各233人，观察组采用Mini－CEX模式;对照组采用传统中医教育模式，见表1。

　　2．2文献质量

　　严格按照Cochrane系统评价标准进行文献质量评估。本研究共纳入9项ＲCT，其中3篇文献［12，15，17］采用随机数字表法分组，其余6篇文献［10－11，13－14，16］虽提及“随机”二字，但具体执行方案和操作过程尚不清楚，且所有研究均未描述分配隐藏。同时，仅有1篇文献［11］报告使用单盲，但未见针对盲法方案的具体描述。最终，所有纳入研究的质量等级为“B”，表明研究总体质量不佳，详见表2。

　　2．3Meta分析结果

　　2．3．1观察组对Mini－CEX考核项目的评价7项研究［10－16］使用Mini－CEX考核项目的得分作为效果评价指标，共计386例受试者。其中病史采集能力评分和沟通能力评分统计学异质性较小(P=0．35，I2=0%;P=0．16，I2=41%)，采用固定效应模型。体格检查能力评分存在明显异质性(P＜0．00001，I2=93%)，故选择随机效应模型。Meta分析结果表明，相比对照组，Mini－CEX组的病史采集能力、沟通能力指标认可度更高，合并效应有统计学意义，详见图4、图5。

　　2．3．2考核成绩5项研究［10，12－13，15，17］使用考核成绩作为效果评价指标，共计226例受试者，结果表明异质性偏大(P＜0．00001，I2=89%)，由敏感性分析得出结局是原始文献质量不高所致，故放弃使用Meta分析进行合并，结果表明Mini－CEX应用于中医教育学生考核成绩有高于传统中医教育模式的学生考核成绩的趋势。由于纳入文献的总体质量不高，真实性和有效性还有待考证，故临床使用需谨慎。

　　3讨论

　　3．1纳入文献的基本特征

　　纳入的9个ＲCT均发表于2017年至2019年，提示本领域的研究获得了广泛关注。受试者共计466例，最大样本量为34例，最小为8例，均为小样本量ＲCT。9项研究分别应用于不同的临床情境，其中6项为临床实习带教［10－12，14，16，18］，其他3项为针对住院医师的规范化培训［12，15，17］。尽管教学类研究较难针对研究对象和干预者施盲，但至少应对结局测评者设盲，尽量降低测量偏倚风险。然而纳入的9项研究均忽略了此项目，测量偏倚不可避免。同时，所有文献均未采用分配隐藏，增加选择偏倚风险，这些因素均在一定程度上影响文献的内在真实性及结果的可靠性。此外，各研究的干预周期为3～96周，测评次数为2～12次，跨度较大，提示我国中医Mini－CEX培训及考核的实施方案尚须进一步完善和规范，这也是导致Meta分析结果异质性较大的可能原因之一。

　　3．2Mini－CEX提高了学员的临床综合能力，有利于卓越中医师的培养

　　近年来，秉承“中西医并重”的大健康理念，我国卫生健康事业得到了快速发展，迫切需要培养大量优秀的中医药人才。基于此，《中长期教育改革和发展规划纲要(2010～2020)年》［19］明确提出了“卓越医生(中医)教育培养计划”，以满足社会对高水平中医药人才的需求。因此，如何提高中医药人才培养质量已成为教育领域的热点。目前，高等中医药院校的中医人才培养模式存在着将学术性和专业性的培养放在首位，却忽略了对学生综合素质教育和人文教育的引导以及查体与考核制度不规范、理论与临床实践结合不紧密等问题［20－21］，导致学员出现学与用脱节以及人文关怀和临床综合能力相对薄弱等问题，从而影响中医教育发展。因此，探索有效的临床教学和考核模式，全面、客观地评价学员临床综合能力，对培养卓越中医师具有重要意义。美国内科医学委员会制定的修订版Mini－CEX量表已在全球广泛使用，其信、效度已得到充分的检验［22］。该量表主要针对医务人员应具备的核心能力进行深度考核，不仅促进了病史采集、临床诊断、临床操作等基本知识和技能的掌握，还有利于医患沟通技巧的运用以及人文关怀意识的形成，便于总体评价学员的临床综合能力。值得一提的是“实时反馈”环节，不仅能一针见血地反映学员存在的主要不足，还能加强师生交流，促进教学相长。然而，中西医学思维方式的差异性决定了有必要形成既保留Mini－CEX优势又能体现中医特色的测评工具。2012年，黄平等［8］根据中医教育的特点，植入了中医临床能力考核的内容，形成了中医Mini－CEX，包括中医四诊、体格检查、辨证思路、理法方药、沟通技能、人文关怀及整体表现等七种能力的考核，可在门诊、病房日常工作中评价学员的临床综合能力。然而，改良后的量表未进行信、效度的检测，其是否适用于其他的临床情境不得而知。因此，本研究纳入的9项研究中仅有2项［12，17］使用了中医Mini－CEX。未来仍需更多学者在该量表的基础上，采用德尔菲法，对各条目的重要性进行评价，并进行信、效度检测，形成严谨、科学的改良版中医Mini－CEX。

　　4局限性

　　首先，由于语言和数据库的限制，可能存在检索不全面的情况。其次，由于纳入文献的应用情景不同，干预的时间及方法缺乏统一标准，结果指标亦呈现多样化，从而导致研究间存在明显异质性，故使用随机效应模型来降低其检验效能。同时，本研究中所有的文献均为公开发表，未纳入灰色文献，增加了发表偏倚风险。最后，由于纳入研究的质量参差不齐，缺乏大规模、多中心的研究，因此使用结论仍需谨慎。

　　5结论

　　结果显示，Mini－CEX应用于中医教育可有效提升学员临床综合能力，提高学员考核成绩，改善学员对教学效果的满意度。由于本次研究纳入的文献随机设计方案存在缺陷，故仍应谨慎对待研究结果。在今后的中医教育工作中我们还应充分认识Mini－CEX模式的优点和不足，不断总结经验教训，提高中医教育质量，为培养更多卓越的中医人才。

　　参考文献

　　［1］NOＲCINIJJ，BLANKLL，AＲNOLDGK，etal．TheMini－CEX(clinicalevaluationexercise):apreliminaryinvestigation［J］．Annalsofinternalmedicine，1995，123(10):795－799．

　　［2］吴海英，王惠仙，宋亚军，等．Mini－CEX在年轻护士“入院接待”考核中的应用［J］．浙江医学教育，2012，11(3):26－28．

　　［3］李超男，尚丹丹，王佳，等．Mini－CEX联合DOPS在儿科住院医师规范化培训中的多次应用［J］．病案，2018，19(4):64－66．

　　［4］边琪，宋彬，郭志勇，等．浅谈Mini－CEX在住院医师规范化培训中的应用［J］．高等医学教育，2010，15(6):100－101．

　　［5］张斯秀，徐翠荣，颜涵．基于迷你临床演练评估的护理硕士专业学位研究生临床实践能力评价体系构建［J］．护理管理，2019，19(9):1351－1356．

　　吴池艳1，李儒婷1，施慧1，管玉香2，郑宁1，郝书婕1

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