家医疗护理服务探讨

　　摘要：居家医疗护理作为基本医疗服务的重要内容和途径，有效满足了人民群众多层次的医疗卫生需求，但在实际推进过程中，受到各种因素的制约，存在一定的难度。本研究以苏州市姑苏区为例，分析了基层医疗卫生服务机构的现状，尝试提出推进居家医疗护理的基本路径，为基层医疗卫生服务机构发展为全科医生服务、康复服务、护理服务、营养评估管理等综合型服务的新型居家医护服务模式作了有益探索。

　　关键词:居家医疗护理;社区;路径

　　2016年12月27日国务院印发的《“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知》(国发〔2016〕78号)要求到2020年普遍建立比较完善的公共卫生服务体系和医疗服务体系、比较健全的医疗保障体系，经过持续努力，基本建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，实现人人享有基本医疗服务，基本适应人民群众多层次的医疗卫生需求。该通知对居家医疗提出了分阶段的指标性要求，即到2017年，家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群签约覆盖率达到60%以上;到2020年，力争所有社区卫生服务机构具备相应的医疗康复能力，力争签约服务扩大到全人群，基本实现家庭医生签约服务制度全覆盖。次年，国家卫计委与国家中医药管理局联合开展了基层医疗卫生服务能力提升年活动，积极推进居家医疗卫生服务，开展家庭出诊、家庭病床、巡回医疗等居家医疗卫生服务，为行动不便的老年人、残疾人提供上门服务[1]。居家医疗服务的诺亚方舟开始驶入千家万户，走进寻常百姓家庭[2]。苏州市姑苏区的居家医疗自2017年起，开始全面启动。

　　1苏州市姑苏区基层医疗卫生服务机构现状

　　近年来，苏州市姑苏区按照“政府主导”的原则，逐步建立起以公立社区卫生服务中心为主体、社区卫生服务站为补充、家庭医生工作室为延伸的社区医疗卫生服务体系。截至2017年11月底，该区所管辖的8个街道共建成公立社区卫生服务机构29家(社区卫生服务中心16家、社区卫生服务站13家)，其中国家级示范社区卫生服务中心2家，国家级群众满意基层医疗机构2家，省级示范中心5家，省级中医药特色中心3家，市级示范中心5家[3]。见表1。

　　2苏州市姑苏区推进居家医疗护理存在的现实问题和认识误区

　　2.1社区医疗卫生服务网点分布不均

　　根据江苏省卫生厅城市社区卫生服务机构设置要求，每个街道或每3～10万常住人口建立一个公立的社区卫生服务中心，中心覆盖不到的地方，设立社区卫生服务站。目前姑苏区5万以上人口的街道还有5家未补充设置卫生服务站;据《江苏省社区卫生服务机构建设标准》要求，社区卫生服务中心建筑面积应为3000m2，最大不得超过5000m2。目前符合条件、达到要求的服务中心只有4家，其主要原因是由于古城区内适合做卫生服务机构的房源较少，特别是符合条件的国有房产资源更是稀缺，现有用房多为旧居民楼、老旧厂房;一些大型小区因为没有合适的房源，无法补充设立服务站点。这种不均衡分布的社区医疗卫生服务机构，延伸了基层医疗卫生服务机构的长度，加大了居家医疗护理服务的难度。

　　2.2社区医疗卫生服务机构的医护力量不足

　　从表1可以看出，姑苏区社区卫生服务中心共有工作人员767人，人均服务1121人。工作人员包括了财务、行政等管理人员和药房等非直接提供医疗护理服务的人员。以竹辉社区卫生服务站为例，截至2018年年底共有工作人员30人，其中专职管理人员2人、公共卫生9人、医生9人(含中医科医生1人、口腔科医生1人)，护士5人(含护士长1人)，药房5人;在各类专技人员中，中级及以上职称10人，初级职称16人。而该服务站覆盖的服务人口却达47104人，全口径人均服务人口1570人;若只计算医护专技人员(含公共卫生9人)，则人均服务人口高达2141人，专职医护人员力量明显不足;门诊医护人员有时还要协助公卫做好卫生普及和健康筛查工作，同时还要配合迎接各类检查，参加各种考试，工作量大任务重。

　　3苏州市姑苏区推进居家医护服务的路径分析

　　无论从医疗卫生事业发展、社区居民健康需求、公民健康文明普及等哪一个方面来讲，姑苏区作为苏州市“一核四城”的“核”，推动居家医护服务都非常必要。

　　　3.1居家医护服务的概念和特点

　　3.1.1居家医护的概念2017年3月1日起，浙江省台州市出台并实施了《台州市职工基本医疗保险居家医疗护理暂行办法》，根据办法规定，该市将在职工基本医疗保险参保人员范围中试行居家医疗护理，解决失能、半失能参保人员的居家医疗、康复及护理问题，减轻参保人员家庭的护理和经济负担。诊断明确、病情稳定，但仍需医护人员继续提供医疗康复护理服务的，失能、半失能参保职工及其家属向医疗机构提出申请，医疗机构经评估符合条件，并报参保职工社保关系所在地经办机构核准后，派医护人员到参保职工家中开展医疗、康复及护理。这种服务形式被称为居家医疗护理[4]。台州的做法和经验，虽不能准确或全部概括居家医疗护理的概念，但在一定程度上加深了公众对居家医疗护理的了解。苏州市姑苏区开展的家庭病床服务，截至2018年10月底，累计建立病床437张，这无疑也是姑苏区对居家医护进行的有益尝试。

　　3.1.2居家医护的特点居家医护作为一种特殊的服务形式，它既是服务的行为，也是服务的过程，并以一定的结果体现出来。居家医护的主要特点如下。

　　3.1.2.1目标指向明显居家医护服务的重点对象是弱势人群，包括慢性病、重疾病、老年人、残疾人、妇女儿童，有医疗需求的失能、半失能人群，出院后仍需要医疗护理、康复和营养服务者，或者其他有医疗需求的人群。目前，竹辉社区卫生服务站居家医护的对象中，上述人群占了90%。

　　3.1.2.2专业要求集中根据医疗护理人群的医护需求，医疗、护理、康复、营养等方面的知识、技术、技能、经验的要求十分明显，由于社区医疗卫生人力配备的局限性，专业要求也主要集中在全科医生、社区护理、慢病康复等领域。

　　3.2推动居家医护服务的路径

　　3.2.1顶层设计居家医疗护理作为实现“三基本”目标(基本建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，实现人人享有基本医疗服务，基本适应人民群众多层次的医疗卫生需求)的基本形式，具有特殊的政策指导性、公益服务性，落实并推广好居家医疗护理，需要政府牵头，利用医疗卫生机构的专业资讯优势，听取人民群众的意见和建议，依托政府公共资源，加强顶层设计，特别是在医养护一体化服务方面，进行统筹部署，有序推进，监督评估，提高普及率。

　　3.2.1.1完善政策完善居家医护的支持政策，扩大居家医疗护理服务范围和服务对象，调整和完善居家医疗护理服务价格，扩大医疗护理服务医保报销范围。2018年7月27日起，苏州市市区长期护理险居家护理服务正式启动，首批8家居家定点护理机构享受长期护理基金定额标准支付居家护理服务费用。其居家护理服务的对象为经评估认定为中度失能或重度失能人员，服务项目包括头面部清洁和梳理、洗发、排泄护理、人工取便术、会阴护理、协助皮肤用药、协助进行简单的肢体锻炼等20项。虽然该政策限定了服务的对象和内容，但对于姑苏区扩大和推动居家医疗护理服务有一定的借鉴和先导意义[5]。

　　3.2.1.2规范制度包括规范医疗护理保险制度(部分医疗护理费用纳入基本医疗保险、医护人员及患者责任险、安全险)，居家医护承诺、签约、家庭医生、礼仪规范、操作规程、跟踪反馈、监督管理、满意度测评等方面的程序和制度[6]。

　　3.2.1.3科学评估卫计部门或人大(政协)医疗卫生小组牵头建立居家医疗护理评估评价体系，规范评估标准，严格评估流程。明确符合居家医疗护理服务的条件、标准，申报程序、评估机构及职责、评估和公示程序等内容，确保医疗护理评估以人为中心，且科学、规范、公平、公正。

　　3.2.2靶向培训鉴于居家医疗护理的对象基本都是因年老、疾病或伤残等原因导致的生活自理能力欠缺的人群，因此，除了充实医护人员的数量，提高现有医护人员的技能也非常必要。对于医疗护理人员的培训，应有针对性，重点以患者需求和医护人员的短板为目标，加强基础性、系统性、技能性医护知识和技能方面的培训，特别是要突出对于应急处理和现代化医护仪器操作、分析、诊断等方面的经验传输和技能提升。

 

　　作者：陈灵娟

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