绞窄性肠梗阻 MDCT 表现

　　摘要：目的：探讨急诊中绞窄性肠梗阻的多排螺旋 CT(MDCT)的影像表现。方法：分析经手术证实的 29 例绞窄性肠梗阻(SIO)患者的临床资料及 MDCT 资料，经多方位重建和多窗位的技术处理，对绞窄性肠梗阻患者 CT 的肠管影像改变(肠腔的扩张、积液、肠壁厚度、密度的改变)，肠系膜的 CT 影像改变(肠系膜的模糊积液、旋转、门静脉的变化)，腹腔内的 CT 影像改变(腹水、气腹)及增强 CT 影像改变(肠壁的强化改变，肠系膜血管是否栓塞)深入研究。结果：29 例患者中共检出肠腔扩张、积液 26 例，肠壁密度变化、增厚 18 例，肠壁、门静脉内积气 2 例，肠系膜的模糊、积液 19 例，缆绳征 11 例，漩涡征 9 例，鸟嘴征 5 例，腹腔积液 12 例，肠系膜血管栓塞 3 例及肠壁不强化 5 例。结论：多排螺旋 CT 识别绞窄性肠梗阻的 MDCT 征象细节对提高绞窄性肠梗阻的诊断及其鉴别诊断有较好的应用价值。

　　关键词：绞窄性肠梗阻;多排螺旋 CT;重建;征象

　　绞窄性肠梗阻(strangulated intestinal obstruction，SIO)临床征象复杂、变化快，不仅有肠管生理病理的变化，而且可致全身功能的紊乱，是临床工作中常见可威胁生命的急腹症之一。MDCT 可行薄层扫描，其扫描速度快，且具明显的多平面重建等优点，更全面、直观地显示 SIO 的细节，大大提高了诊断准确率。本文收集我院 2014 年 5 月至 2017 年 12 月间 29 例绞窄性肠梗阻患者的临床资料及 MDCT 影像资料进行分析研究，总结 SIO 病理变化及影像特征，以期提高 SIO 的影像诊断价值。

　　1 资料与方法

　　1.1 病例资料

　　本组 29 例经手术证实的 SIO 患者均有完整的 MDCT 资料和临床资料。男性 18 例，女性 11 例，年龄 39～71 岁，平均 58.5 岁，所有病例均有腹胀和持续性腹痛，恶心呕吐并肛门停止排便和排气等症状，体检触诊均有腹部压痛，肠鸣音亢进，大部分患者来自急诊科。

　　1.2 扫描方法

　　采用 TOSHIBA Acquilion 16 排 CT 对患者行自膈顶至耻骨联合上方的全腹容积扫描，对所有能配合的患者扫描前作呼吸训练，尽量做到深吸气后屏气扫描，其中 9 例增强扫描。使用规格为 300 mg/mL 非离子型造影剂碘海醇 90 mL，高压注射器注射速率 3.0 mL/s。进行二期扫描，动脉期时间 25 s、门脉期时间 65 s，所有数据传送至设备自带的工作站进行图像后处理。

　　1.3 评价的标准和图像分析方法

　　术中绞窄性肠管的判断标准：肠壁失去蠕动力和张力，肠管塌陷其颜色变深渐黑，且刺激后反应少。CT 判断肠壁增厚和肠腔扩张的标准：小肠壁的厚度 > 3 mm，结肠壁的厚度 > 5 mm，小肠肠腔径 > 3 cm，结肠肠腔径 > 6 cm [1]。原始扫描图像数据传送至工作台，由两位资深的诊断医师对图像进行多平面、多角度重建，曲面重建(MPR)及容积再现(VR)来观察肠管、肠系膜及腹腔的影像征象的变化，均作详细记录，若有见解不同，经上级医师协同分析以统一诊断意见。

　　2 结果

　　2.1 病因及征象

　　本组 SIO 中，11 例由肠粘连引起、6 例肠扭转引起、3 例由肿瘤引起、3 例腹内疝、3 例由肠系膜上动脉栓塞引起、1 例肠套叠、2 例腹股沟斜疝。SIO 的主要影像征象：肠腔扩张、积液 26 例，肠壁密度变化、增厚 18 例，肠壁、门静脉内积气 2 例，肠系膜模糊、积液 19 例，缆绳征 11 例，漩涡征 9 例，鸟嘴征 5 例，腹腔积液 12 例，肠系膜血管栓塞 3 例，肠壁不强化 5 例。

　　2.2 MDCT 征象

　　肠管 CT 的影像改变：① 肠腔扩张积液，主要表现为肠腔管径的扩张，管腔内充满相对低密度液体影(图 1);② 肠壁的增厚、靶征，小肠的肠壁厚度超过 3 mm 为异常，结肠的肠壁厚度大于 5 mm 为异常，有时可见多层结构，称“靶征” [2](图 2);③ 肠壁的密度改变，低密度为水肿，高密度为肠壁的出血[3](图 3)。

　　肠系膜的 CT 影像改变：① 肠系膜的积液，肠系膜密度均匀增高(图 4);② 肠系膜血管缆绳征，增粗充血的肠系膜血管影，边缘毛糙模糊形似扇形缆绳，不能只在横断位上观察，图像重组多方观察(图 5);③ 旋涡征，伴有肠结构扭转的同心圆样肠系膜软组织影，其内有飘带样脂肪低密度影 [4](图 6);④ 鸟嘴征，肠扭转的肠段较短，约短于 50 cm，扩张的肠管与萎陷的肠管的移行向某点集中逐渐变尖，形似鸟嘴 [5](图 7)。⑤ 肠系膜和门静脉的积气，梗阻段肠壁层内见串珠样及弧形线状的气体透亮影(图 8)，门静脉及其分支的积气，肝内可见类似枯枝状的积气影，似肝内胆管积气 [6]。

　　腹腔的变化：① 腹水征，由于肠系膜血管闭塞而致肠壁及肠系膜结构缺血，进而在腹腔内或肠系膜产生渗出液(图 9);② 气腹，肠壁的坏死穿孔，可见肝顶部平面和前腹壁下方见短条状或小带状极低密度影，CT 值明显低于脂肪(图 10)。

　　增强 CT 影像改变：① 肠壁的不强化多表示肠壁坏死，对急性肠系膜缺血有特异性 [7](图 11);② 肠系膜血管的栓塞，增强时肠系膜的血栓均呈低密度充缺改变

　　3 讨论

　　3.1 SIO 的病因及病理变化

　　常见的 SIO 病因，有肠粘连、肠扭转、肠套叠、腹外疝、血管及肿瘤性病变，SIO 多因肠系膜血管壁受压、血管的栓塞及肠腔压力的增加而致肠壁血运形成障碍。该病早期是梗阻段肠管的解剖及功能变化，继而静脉回流受阻，肠壁小静脉淤血，毛细血管缺氧致增加通透性，有血性渗液进入肠腔及腹腔，致体液及电解质的丢失，进而肠壁的血运障碍加重、继发感染、坏死而引起一系列临床危症状[8]。

　　3.2 SIO 的 MDCT 征象的病理机制

　　3.2.1 肠腔扩张积液

　　SIO 的患者，由于梗阻段的肠壁缺血缺氧且蠕动减弱，肠壁则发生渗液及出血，进入肠腔聚积扩张所致。肠腔的扩张、肠腔中的积液量，常与肠梗阻的程度及时间成正比。肠液 CT 值多为 21～41 HU，CT 值 > 30 HU 则提示有肠壁出血伴渗液 [9]。肠腔扩张、积液是 SIO 的常见征象，但肠腔扩张、积液，部分肠腔内可见到气液平影，不是 SIO 的特有征象，亦可见于单纯型肠梗阻。

　　3.2.2 肠壁增厚和靶征

　　由于肠系膜静脉回流受阻，而使毛细血管滤压增加，进而肠系膜动脉血运障碍使肠壁发生坏死、感染致肠壁出现水肿、淤血、增厚。CT 影像上可见梗阻段的肠管壁明显厚于周围肠管。肠壁的水肿以粘膜下层为著，而其他三层结构相对较轻，梗阻段的肠管 CT 上表现多层环层结构，形似靶环，称为“靶征”。肠壁增厚、靶征提示 SIO，发生率约 76%～90%[10]。肠壁增厚程度也取决于肠腔扩张情况，若肠腔过分扩张则肠壁增厚不明显。另外肠道炎症、肿瘤等 CT 上均可见肠壁增厚，应注意鉴别，如溃疡性结肠炎 CT 上也可见靶征。肠壁密度增高多由于肠壁壁间出血所致，CT 上可见肠壁局限于粘膜下层或弥漫性密度增高。

　　3.2.3 肠系膜模糊和积液

　　由于肠系膜静脉回流障碍，肠系膜的坏死，低渗透压的胶液积于肠系膜。CT 表现为梗阻段的肠袢周围肠系膜模糊、密度增高。SIO 的征象中，肠系膜积液具有很高的价值，表明梗阻的闭袢已形成 [11]。工作中影像需结合临床症状分析作出准确诊断，此征象亦可见于肠道的炎症或肿瘤。

　　3.2.4 肠系膜血管缆绳征

　　此征主要发生在肠系膜血管充血水肿、渗出的患者，CT 多表现密度增高、边缘毛糙扇形增粗似缆绳样，此征象与梗阻的发病机理、发病情况的快慢及缺血的严重程度有关，对肠系膜血管栓塞的诊断具有特征性，应多轴位处理观察血管。

　　3.2.5 漩涡征

　　系指肠系膜静脉回流受阻，肠系膜及其血管扩张、增粗、扭曲发生牵拉、盘绕聚集形成涡形改变。常见于发生肠扭转的患者，漩涡征见于上腹部，则要注意是否有腹内疝的存在;中腹部漩涡征常为单纯小肠扭转;下腹部漩涡征则应观察是否有乙状结肠扭转 [12]。

　　3.2.6 肠壁和门静脉积气

　　由于肠壁缺血缺氧，使肠壁坏疽，肠粘膜破裂，肠腔内大量气体积聚扩张，肠腔气体压力升高，部分气体经糜烂的肠壁面进入梗阻段肠壁的肌层及浆膜下，继而进入肠系膜静脉、甚至门静脉内。CT 表现为肠壁壁层内见弧线状或串珠的透亮气体影。门静脉及其分支的积气表现为类似肝内胆管积气枯枝样的透亮气体影。此为少见征象，对急性肠梗死具有特征性，一般提示预后不佳 [13]。

　　3.2.7 肠系膜血管栓塞

　　CT 平扫时可见密度增高的肠系膜的血管腔，与同层面的主动脉相比密度增高，且可见血管壁的斑点斑块样的钙化。增强后可见管腔内的局限性充盈缺损，显示有血栓的形成。利用 MPR 及 VR 技术等后处理重建技术可直观全面地表现血管栓塞的位置。

　　3.2.8 肠壁异常强化

　　肠壁强化出现持续强化、延迟强化或弱强化，则说明肠壁发生损伤。如果增强后持续强化，说明是可逆性的，是肠壁早期缺血改变，肠壁尚未坏死。不可将持续强化视为正常，去除外因，可致淤血、水肿减轻。如果增强后延迟强化或弱强化说明肠壁的血供情况差或已全部中断，多已导致肠管的坏死 [14]。

　　3.2.9 腹水

　　SIO 由于梗阻段肠系膜的血管闭塞而致肠壁及肠系膜缺血，产生渗出聚积于肠系膜或腹腔内。SIO 腹水的 CT 值高于一般腹水约 10～20 HU，CT 超过 25 HU 则提示血性腹水[15]。有血性腹水的肠梗阻患者应考虑绞窄性的肠梗阻。

　　随多排螺旋 CT 的发展，在 SIO 的诊断中已广泛应用。若临床拟诊 SIO 的患者 CT 扫描后，在原始的薄层图像上运用 MRP 进行横断、冠状、矢状面重建获得二维图像，必要时获得沿肠管走行方向的二维图像寻找梗阻的肠袢;若同时发现“漩涡征”、“缆绳征”、 “靶征”，肠系膜模糊和积液，肠壁积气、门静脉积气，肠壁异常强化，肠系膜血管栓塞等征象的一种或以上，即可作出 SIO 的诊断。MPR 的重建图像，也可帮助外科医生多角度、多方位进行 SIO 观察，使外科医生明确梗阻的部位及周围组织情况，掌握梗阻段解剖结构、病理改变信号及肠腔内变化，梗阻段肠管周围腹膜、肠系膜的情况，便于顺利手术。

　　总之，SIO 是常见的急腹症之一，MDCT 是临床工作中有效快速影像学的的诊断方法，准确率高。其多种后处理技术，可为 SIO 定位，从而定性诊断，熟练掌握 SIO 的 CT 征象，为临床制定手术方案提供有力的佐证。 参考文献

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