系统性幼年黄色肉芽肿4例临床分析

　　【摘要】目的了解系统性幼年黄色肉芽肿(JXG)的临床特点、治疗及预后情况。方法对4例JXG患儿的临床资料进行回顾性总结并复习相关文献。结果4例患儿均依据临床表现、病理检查及免疫组化染色结果确诊，3例2017年以后就诊的患儿检测了其病理组织和血浆中的BＲAFV600E突变，结果均为阴性。男2例，女2例，年龄分别为2岁6月、1岁5月、1岁4月、1岁6月。患儿因皮疹、多饮多尿、骨骼包块就诊。4例患儿累及皮肤、中枢神经系统、骨、肺、甲状腺。4例患儿接受朗格罕细胞组织细胞增生症(LCH)的一线方案化疗，定期评估均达到部分缓解。1例失访，余3例已停药，分别随访了26、22、12个月。复习国内外文献报道。结论系统性JXG常发生在婴幼儿时期，临床表现多样，以LCH方案为基础的化疗，预后良好。

　　【关键词】幼年黄色肉芽肿;系统性;LCH治疗方案

　　幼年黄色肉芽肿(JuvenileXanthogranuloma，JXG)是一种来源于单核/巨噬细胞系统的最常见的非朗格罕细胞组织细胞增生症。病因及发病机制不清［1］，通常认为是良性疾病。在绝大多数患儿中，JXG仅限于皮肤，常发生于婴幼儿的面部、颈部及躯干部，为直径0.5～1.0cm红色或黄色结节，1个或数个，可在数月至数年内自然消退，多数无需治疗。存在≥1个皮肤以外器官受累者称为系统性JXG，约占JXG的4%。最常见的皮外受累部位是眼睛，其次是皮下软组织/肌肉、中枢神经系统(centralnervoussystem，CNS)、肺、肝、脾等［2-5］。系统性JXG发展过程难以预测，较少自行消退，预后较差，病死率接近4%［6］。由于认识不足，临床上常出现误诊或过度治疗。现回顾性总结4例系统性JXG患儿的临床资料，并复习相关文献，以揭示该病的特点。

　　一、资料与方法

　　1研究对象

　　收集我科诊治的4例系统性JXG患儿资料，包括入院时的全面体格检查、实验室检查、影像检查(骨骼、垂体、肺等部位)、腹部及盆腔超声、骨髓活检及细胞学检查，病理组织活检取材部位为皮肤、股骨各2例;对2017年后收治的3例患儿，采集病灶组织样本和外周血，采用二代测序法及数字PCＲ法分析BＲAFV600E突变。诊断依据包括受累部位、病理检查、CD68和/或CD163和/或FactorXIIIa免疫组织化学染色阳性且CD1a、CD207(Langerin)阴性;3例患儿还参考WHO诊断标准［7-8］，即病理组织和外周血血浆BＲAFV600E突变阴性。所有患儿均由其监护人签署知情同意书。

　　2治疗及评估方法

　　参照WHO推荐的朗格罕细胞组织细胞增生症(LangerhansCellHistiocytosis，LCH)治疗方案。1例使用LCH-III一线方案治疗，余3例使用LCH-2009一线方案治疗［9-10］。患儿于化疗的第6、12、25、52周，停药后3个月、6个月、1年、2年、3年评估疾病状态［11］。评估标准:疾病无活动(所有症状、体征完全消退)，疾病好转(症状、体征好转，无新发病灶)，疾病稳定(原有症状、体征持续存在，无新发病灶)，疾病进展(原有症状、体征进展和/或出现新发病灶)［10-11］。

　　二、结果

　　1一般资料

　　男2例，女2例，年龄1岁4个月～2岁6个月，均除外幼年型粒单核细胞白血病(JMML)和I型神经纤维瘤病(NF1)，详见表1。2临床表现及辅助检查例1因“皮疹8个月，多饮多尿3个月”入我院。外院垂体磁共振示垂体增大，神经垂体高信号未见显示，垂体柄增粗;头颅平扫示垂体窝内结节状略高密度影，松果体区一结节状稍高密度影，诊断中枢性尿崩症，予去氨加压素治疗。入我院后，皮肤病灶病理结果示局部真皮片状组织细胞浸润，散在嗜酸细胞;免疫组化示CD68阳性，Ki67(+，25%)，余阴性。电镜下真皮层可见大量组织细胞，无Birbeck颗粒。

　　三、讨论

　　JXG与LCH、Erdheim-ChesterDisease(ECD)是常见的组织细胞病［9］。前二者好发于婴幼儿，ECD患者平均年龄为55～60岁，儿童极少发病。ECD与LCH被认为是炎性髓系肿瘤、克隆性疾病，但对系统性JXG的细胞来源、发病机制仍有争议［8-9］。LCH常见受累部位依次为骨、皮肤、肺、肝、脾、垂体等［12］;JXG则依次为皮肤、眼睛，皮下软组织/肌肉、CNS、肺、肝、脾等［2-5］;95%ECD患者有骨骼受累，＞50%患者有心血管受累［7］。LCH皮损常表现为湿疹、脂溢性皮炎、丘疹、溃疡、结节或紫癜及皮损后期的色素脱失斑;JXG常见皮损是红色或黄色结节。LCH眼部病变常引起突眼症，而JXG则易导致视力下降、青光眼。在病理切片中，LCH为圆形单个核细胞，核常有折叠或切迹，呈咖啡豆样，称为核沟;Langerin、CD1a阳性;电镜下Birbeck颗粒为诊断金指标。JXG为卵圆形小细胞，卵圆形核，无核沟，成熟期可见泡沫细胞、异物巨细胞和Touton巨细胞;FactorXIIIa、CD14、CD68、CD163阳性，但Langerin、CD1a阴性，无Birbeck颗粒［7，13］。ECD的形态学和免疫组化与JXG相同。LCH和ECD均以丝裂原活化蛋白激酶通路基因突变为特征，＞50%患者BＲAFV600E突变阳性［14］;部分患儿同时存在JXG、LCH或ECD组织学病灶［15］。本组4例患儿除未发现ECD疾病表现及混合病灶外，其余特点与文献报道基本相符。

　　总之，系统性JXG异质性较强，应依据症状、病灶部位选择外用类固醇激素、手术或放化疗。大部分预后良好，可自发消退、带瘤存活，少数病例发生恶化、死亡。今后需要开展前瞻性随机临床试验，建立精准分型与预后判断指标、合理的治疗方法。

　　参考文献

　　1．张文青，余霞，李明，等．幼年性黄色肉芽肿基因突变研究进展．麻风皮肤病杂志，2020，36:117-121．

　　2.李春晓，顾艳，凌波，等．幼年性黄色肉芽肿204例临床分析．麻风皮肤病杂志，2015，31:331-334．

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