脑血管造影及颅外颈动脉狭窄介入术后并发症分析

　　[ 摘　要 ] 目的 ：观察脑血管造影及颅外颈动脉狭窄介入术后并发症情况，探讨其诊断策略与防治对策。方法 ：整理我科 452 例颅外颈动脉狭窄患者的临床资料，患者均经脑血管造影明确诊断，接受同期腔内支架成形术(CAS)治疗，统计其术后 30 天内并发症发生情况，探讨并发症的发生原因、诊断方法与处理对策。结果 ：452 例 514 处病变中，282 处恢复正常管径，149 处狭窄程度减少≥ 90%，其余 83 处狭窄程度减少≥ 80%，患者平均残余狭窄率为(10.25±1.73)%。452 例患者中，共有 74 例(16.37%)发生术后并发症，其中脑血管痉挛 41 例，心梗、心绞痛 14 例，脑梗死 12 例，心衰 6 例，脑动脉破裂死亡 1 例。结论 ：CAS 治疗颅外颈动脉狭窄的效果确切，但患者术后并发症发生率较高，重视介入术后并发症的预防与诊治，是提高手术安全性、改善患者预后质量的关键。

　　[ 关键词 ]　脑血管造影 ;颅外颈动脉狭窄 ;介入治疗 ;并发症

　　颅外颈动脉狭窄是缺血性脑卒中的独立危险因素，该类患者即便给予抗血小板聚集、抑制斑块形成等药物治疗，患者 2 年内卒中发生率仍高达 35% 以上 [1]。随着血管内治疗技术的成熟与支架材料的发展，近 20 年来，颈动脉狭窄腔内支架成形术(CAS)提高脑血流灌注、预防脑卒中的效果已得到广泛认可 [2]。作为一种有创术式，患者 CAS 术后仍存在支架相关并发症、血栓栓塞事件等颈部并发症及颅内并发症发生风险，且同期脑血管造影也存在一定的安全风险 [3]。本文回顾了我科 452 例颅外颈动脉狭窄患者血管造影检查、CAS 术后并发症发生情况，望为患者术后并发症的防治提供参考。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　452 例患者均经脑血管造影明确诊断，接受同期 CAS 治疗且临床资料保存完整。男 307 例，女 145 例，年龄 35 ～ 83 岁，平均(62.91±8.49)岁，合并症 ：高血压 381 例，糖尿病 166 例，高脂血症 151 例，冠心病 149 例 ;临床表现 ：反复短暂性脑缺血发作 315 例，脑梗死病史 58 例，急性脑梗死 50 例，反复头晕 29 例。

　　1.2　介入方法

　　术前常规处理，经 DSA 明确狭窄程度，经股动脉置入动脉鞘管，将引导管置于狭窄处近端，置入脑保护装置并于狭窄上方 3 ～ 5 cm 处释放。根据狭窄病变长度及血管直径，选取合适型号的自膨式支架，送至狭窄段，经脑血管造影证实位置良好后释放，撤出脑保护装置、导管。452 例患者共检出狭窄病变 514 处，置入支架 514 枚，右侧颈动脉 208 枚，左侧颈动脉 306 枚，术中均以颈动脉保护装置拦截栓子，51 处病变于支架置入前使用小球囊预扩张。术后给予依达拉奉、氯吡格雷、阿司匹林等抗凝、抗血小板。术后 24 h 复查头颅 CT，若见脑出血征象则立即停用抗凝、抗血小板药物并给予对症处理。整理患者临床资料，统计其术后狭窄恢复情况及术后 30 d 内并发症发生情况。

　　2　结果

　　2.1　狭窄恢复情况

　　术后脑血管造影显示，514 处病变中，282 处恢复正常管径，149 处狭窄程度减少≥ 90%，其余 83 处狭窄程度减少≥ 80%，患者平均残余狭窄率为(10.25±1.73)%。

　　2.2　术后并发症发生情况

　　452 例患者中，共有 74 例(16.37%)发生术后并发症，其中脑血管痉挛 41 例，心梗、心绞痛 14 例，脑梗死 12 例，心衰 6 例，脑动脉破裂死亡 1 例。

　　3　讨论

　　3.1　CAS 治疗颅外颈动脉狭窄的效果与安全性

　　脑血管造影是诊断颅外颈动脉狭窄的首选方法，同时，造影结果可为颈动脉狭窄的临床治疗提供可靠参考 [4]。重度颈动脉狭窄(狭窄≥ 70%)患者以颈动脉内膜切除术(CEA)解除狭窄，可使患者 2 年卒中发生率降至 10% 以下 [5-7]。然而，CEA 较大的创伤、相对复杂的操作以及术中较长的血流阻断时间均导致其安全性不够理想，患者术后 1 年内死亡率仍高达 12.6%[8]。

　　一项多中心、大样本国际研究结果显示，在严格保护颈动脉的基础上，CAS 治疗颈动脉狭窄可达到与 CEA 相仿的治疗效果，且临床原因所致病损血管重建率更低，此外，患者心梗、颅神经损害等并发症发生风险也得到有效控制[9]。因此，近年来 CAS 在颅外颈动脉狭窄的治疗中应用愈发广泛，但随着样本量的增加，关于 CAS 术后并发症的报道也逐渐增多 [10]。

　　此次研究 452 例患者脑血管造影共检出病变血管 514 处，经 CAS 治疗后，患者平均残余狭窄率为(10.25±1.73)%，显现出该方案确切的临床效果，然而，患者术后并发症发生率也达到 16.37%，与多数文献报道一致 [11-12]。

　　3.2　CAS 术后并发症的预防、诊断及处理

　　在本次研究中，患者 CAS 术后脑血管痉挛发生率最高，与术中导管、导丝以及保护装置对血管的支撑、刺激作用有关 [13]。强调术前尼莫地平泵注，术中尽量缩短操作时间以降低导管导丝、支架、造影剂等对血管的长时间刺激，是预防脑血管痉挛发生的关键，同时，颈动脉保护装置的直径应略小于血管直径，保护装置释放后应避免移动，也是有效预防术后脑血管痉挛的重点所在 [14]。

　　患者心梗、心绞痛发生率仅次于脑血管痉挛，该类患者往往为双侧颈动脉严重狭窄，患者同时存在冠脉狭窄 [15]，手术后心肌缺血，即出现心绞痛甚至心梗。

　　引发 CAS 术后脑梗死的原因众多，血小板在暴露的血管内膜下聚集形成、颈动脉再狭窄或残余狭窄、支架移位均可加剧血栓形成或斑块脱落风险，并导致单侧面纹变浅、伸舌偏侧甚至单侧肢体活动障碍、昏迷等临床表现 [16]。对于术后脑梗死的预防，应强调术前抗血小板药物的应用、术中全身肝素化，同时，强调术中谨慎、轻柔操作，对于降低栓子脱落、预防脑梗死发生也有着重要意义。

　　发生心衰患者术前心功能不佳，左室射血分数偏低，一旦手术时间长，补液量大，则引发急性心衰。

　　本组病例 CAS 术后脑动脉破裂发生率不高，高度狭窄的血管扩张后，远端血流量的突然增加易造成脑过度灌注突破，进而导致血管再灌注损伤甚至破裂出血 [17]。脑血管破裂出血者往往出血量较大，出血死亡率高，及时给予脱水、降压、中和肝素等处理，能够在一定程度上挽救患者生命，全面掌握 CAS 适应证、禁忌证，严格开展围术期控制性降压，是预防术后脑动脉破裂的重要手段。

　　系统性并发症是指术后血压、心率下降等，据报道， CAS 术后系统性并发症发生率高达 75% 以上 [18]，故本研究并未将其作为一项术后并发症单独列出，但对于血压、心率下降明显的高危患者而言，亦应考虑给予多巴胺、阿托品等药物提升血压、心率，尽可能避免生理状态变化对术后恢复及患者预后质量造成的不良影响。

　　除上述 30 天内并发症外，CAS 术后斑块突出、支架近远端并发症及系统性并发症亦较为常见，其中，斑块突出是指斑块自支架网眼突出 0.5 mm 以上，可引发支架再狭窄以及栓子脱落，通过高分辨率脑血管造影、彩色多普勒超声一般可明确诊断，强化抗血小板、抗凝治疗，必要时实施球囊扩张或二次支架置入术，能够避免斑块突出所致不良后果。支架近端并发症以颈总动脉夹层最为常见，支架远端并发症包括颈动脉夹层、保护伞堵塞、保护伞回收困难、血管成角等，前者多由内膜损伤所致，后者发生原因包括球囊扩张、颈动脉走行迂曲等，虽然多数患者经治疗后可获得满意的恢复效果，但支架相关并发症的预防仍不容忽视。

　　综上所述，虽然 CAS 治疗颅外颈动脉狭窄的效果确切，但其术后并发症发生率也处于较高水平，强调术前评估及预处理、术中规范操作，并针对各类并发症设定相应预防、诊断及处理策略，是提高安全性的重中之重。相关论文可参考：急性心脑血管病急救体会

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