不同术式对肝血管瘤患者预后的影响

　　摘要: 目的 探讨不同手术治疗对肝血管瘤患者预后的影响因素. 方法 收集 80 例肝血管瘤患者的临床资料，按照不同手术方式分为腹腔镜组、开腹组、介入栓塞组，比较 3 组手术情况，并于术后随访 1 a，根据两组是否复发及肝功能衰竭情况分为预后良好组与预后不良组，分析影响两组患者预后的因素. 结果 3 组患者的性别、分布情况、单发例数等一般资料比较差异均无统计学意义( P>0. 05) ，介入栓塞组年龄显著高于其他两组，腹腔镜组瘤体直径显著高于其他两组( P<0. 05) ; 开腹组手术时间( ( 112. 4±21. 3) min) 与腹腔镜组( ( 102. 3±10. 8) min) 比较差异无统计学意义( P>0. 05) ; 但术中出血量、切口长度、住院时间均显著高于腹腔镜组、介入栓塞组，且介入栓塞组最低，组间差异显著( P<0. 05) ; 多因素 Logistic 回顾分析中，瘤体直径、单多发情况、术中出血量、手术类型均是影响患者预后的独立危险因素( P<0. 05) . 结论 介入栓塞术、腹腔镜组、开腹术均可有效治疗肝血管瘤，其中腹腔镜手术对机体影响较小，但术后患者康复效果与瘤体直径、术中出血量、手术类型密切相关.

　　关键词: 肝血管瘤; 腹腔镜术; 介入栓塞术; 预后

　　肝血管瘤属肝脏良性肿瘤，好发于中年女性，组织学上可表现为血管畸形，临床多依据其含纤维组织的多少分为硬化性血管瘤、血管内皮细胞瘤、毛细血管瘤、海绵状血管瘤，其中，以海绵状血管瘤最为常见[1]. 多数肝血管瘤在 5 cm 内，且无典型临床症状[2]，部分患者可表现为腹痛、腹胀等不适，加之血管瘤生长缓慢，患者无需进行特殊处理[3]，但当血管瘤增大时，患者可表现出严重并发症. 随着微创医学不断发展，治疗肝血管瘤较为常见的有腹腔镜肝部分切除术、开腹手术、介入栓塞术等，不同术式均有优缺点，对患者预后有一定影响[4]. 本研究旨在分析不同术式治疗的肝血管瘤患者的预后情况，并探讨影响其预后的因素.

　　1 资料与方法

　　1. 1 一般资料

　　收集 2013 年 10 月—2016 年 10 月于成都医学院第一附属医院进行肝血管瘤外科治疗患者的临床资料，患者不同程度存在腹部疼痛、饱胀不适、纳差、腹胀等症状，患者全部顺利完成手术治疗，同时排除合并肝癌及其他影响生命质量的疾病患者和临床资料不全者. 本研究中，26 例患者采取腹腔镜肝部分切除术，31 例行开腹手术，23 例行介入栓塞术.

　　1. 2 方 法

　　患者入院后均进行影像学检查，判断血管瘤病变位置，确定进行肝动脉阻断、肝血管瘤的切除线，并依据肝血管瘤大小确定行肝段切除、肝叶切除、半肝切除等.

　　收集 3 组患者一般资料，包括性别、年龄、分布、瘤体直径、单发例数等，同时比较 3 组手术情况，包括手术时间、术中出血量、切口长度、术后腹腔引流量等. 患者出院随访 2 a，统计 2 a 内复发率，并根据是否复发、肝功能衰竭情况分为预后不佳组、预后良好组，分析两组患者临床资料.

　　1. 3 统计学分析

　　应用 SPSS 19. 0 软件进行数据处理，计数资料以百分率表示，比较采用 χ 2 检验，计量资料以均数 ±标准差( x 珋±s) 表示，行 t 检验，采用 Logistic 回归分析影响患者预后的因素，以 P<0. 05 为差异具有统计学意义.

　　2 结 果

　　2. 1 不同术式患者的临床资料

　　3 组患者的性别、分布情况、单发例数等一般资料比较均无统计学意义( P<0. 05) ，但介入栓塞组年龄显著高于其他两组，腹腔镜瘤体直径显著高于其他两组( P<0. 05) . 见表 1.

　　2. 2 不同术式患者手术情况

　　开腹组手术时间与腹腔镜组比较差异不显著 ( P>0. 05) ; 但术中出血量、切口长度、住院时间均显著高于腹腔镜组、介入栓塞组，且腹腔镜组显著高于介入栓塞组( P<0. 05) . 见表 2.

　　2. 3 不同术式患者预后情况

　　随访 1 a，开腹组 2 例复发，介入栓塞组 1 例复发，腹腔镜组无复发，复发率为 3. 75% ( 3 /80) ; 其中开腹组合并肝区疼痛 12 例，胆道损伤 4 例; 介入栓塞组肝区疼痛 4 例，1 例胆道损伤; 腹腔镜组合并术后出血 2 例.

　　2. 4 影响患者预后的因素分析

　　影响患者预后的因素分析见表 3.

　　2. 5 影响患者预后的 Logistic 回归分析将年龄( ≤65 岁赋值 0，>65 岁赋值 1) 、瘤体直径( ≤10 cm 赋值 0，>10 cm 赋值 1) 、单、多发数 单发赋值 0，多发赋值 1) 、术中出血量( ≤250 mL 赋值 0，>250 mL 赋值 1) 、手术类型( 腹腔镜赋值 0，介入栓塞赋值 1，开腹赋值 2) 等变量依次赋值，以预后为因变量( 预后良好赋值 0，预后不良赋值 1) ，代入方程，显示瘤体直径、肝血管瘤单多发数、术中出血量、手术类型均是影响患者预后的独立危险因素( P<0. 05) . 见表 4.

　　3 讨 论

　　肝血管瘤在发病初期多无明显临床症状，通常因患者肝区反复疼痛入院，在超声检查或腹部手术时才能发现[5-6]. 对肝血管瘤体积较小者可采取保守治疗，部分学者[7]认为肿瘤直径>4 cm 时应采用腹腔镜切除术，但有部分学者认为肿瘤直径>10 cm 才可采用腹腔镜术[8]，本研究患者肿瘤体积为 4 ～ 15 cm，患者均同意采取手术治疗. 血管瘤肉眼多为紫褐色、暗红色，质地柔软，且瘤体体积可随着时间延长而增长，瘤体与周围肝组织之间形成一层纤维包膜[9]，该包膜血管少且肉眼可见，当瘤体压迫增强时可出现被膜紧张、局部坏死及周围组织压迫等现象[10]，若被膜破裂，患者可能合并消耗性凝血性疾病，可导致肝脏大出血，其死亡率在 80% 以上，严重危及患者生命，因此，对肝血管瘤体积增大较为迅速者应采取手术治疗[11-12].

　　手术切除是目前肝血管瘤首选的治疗方法，且术中出血量与患者术后并发症发生率、复发率、死亡率密切相关，肝动脉介入栓塞术是一种治疗肝血管瘤不可或缺的重要术式[13]. 本研究显示: 介入组年龄普遍低于开腹组、腹腔镜组，这与老年患者耐受性差有关，而介入栓塞具有微创、快速缓解病情优点，更适合于老年患者[14]. 但该方法目前仍存在较大争议，因肝血管血液供应复杂，介入栓塞无法完全栓塞血管，其治疗效果不彻底，具有较高的复发率[15]. 此外，介入栓塞中需使用的栓塞剂多为碘化油、血管硬化剂，该类栓塞剂具有非特异性抑制、破坏血管内皮细胞作用，并产生纤维化，对血管瘤栓塞的同时还可累及肝门部血管及正常肝内血管，导致肝脓肿、胆道缺血性狭窄及胆管动脉瘘，术后易出现并发症[16-17]. 但部分学者认为对肝血管瘤破裂出血或出现 Kasabach-Merritt 综合征患者可先行急诊肝动脉栓塞术治疗，为下一步手术提供条件[18]. 综合上述各种疗法的优缺点，血管瘤的治疗方案不断完善，并结合成本效益、安全性等情况，腹腔镜肝部分切除术的优势逐渐体现出来，该术式能否有效控制术中出血量与操作者技术相关，包括建立气腹压大小、降低中心静脉压、控制入肝及出肝血流、熟练掌握断肝器械、缝合技术等.

　　分析不同术式的缺点后，再分析不同术式对患者预后的影响及影响因素. 结果显示: 随访期间，开腹组14 例出现并发症，2 例复发; 介入组出现5 例并发症，1 例复发; 腹腔镜组出现 2 例并发症但无复发. 出现上述原因与术中手术器械对机体肝脏及周围脏器损伤具有一定关系，肝脏质地柔软且极易出血，开腹治疗对组织牵扯较大，介入治疗对血管内皮功能造成一定损伤. 腹腔镜中，操作者沿着包膜外进行瘤体切除，相对其他两种手术可降低肝脏损伤，减少术中出血量，继而降低术后肝区疼痛、胆道损伤等并发症的发生. 本次研究还显示: 瘤体直径亦是影响患者预后因素之一，瘤体直径越大，中心坏死、自发性破裂出血的风险越高，患者预后越差.

　　总之，临床治疗肝血管瘤的不同术式对患者术后康复影响并不一致，腹腔镜下肝部分切除术相对开腹术、肝动脉介入栓塞术等不仅体现微创理念，其适用人群较广，对血管瘤大小无明显要求，同时可有效降低术中出血量，避免并发症发生，而年龄、瘤体大小、术中出血量均是患者预后的影响因素，故术前需充分评分肝血管瘤患者不同手术类型风险，进而改善患者预后.

　　参考文献:

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