临床病理本科住院医师规范化培训的思考与对策

　　【摘要】随着五年制临床医学（定向培养)毕业生的日益增多，临床病理医师本科生的人才队伍得到了补充。目前大多数五年制临床医学本科生毕业后缺乏从事临床病理医师的工作能力。参加临床病理住院医师规范化培训可以有效解决这一问题。而临床病理学是一门涉及范围广、实践性很强的学科。病理医师的成长进步又是一个艰难漫长的过程。在临床病理医师的群体中，本科生学历偏低，在校受教时间最短，并缺少临床病理实践，更容易产生心理压力。本文针对五年制临床医学本科毕业郭郑旻作者单位：首都医科大学电力教学医院病理科，北京100073初学者在临床病理住院医师规范化培训实践期间遇到的一些常见问题及解决方案进行探讨，以促进他们在培训期间更加全面的学习，提高个人工作能力的综合素养。

　　【关键词】临床病理；住院医师；规范化培训；本科生；初学者；学习方法；教育

　　临床病理学是五年制临床医学生的专业必选课，大部分学生对病理学和临床病理学两门课程混淆不清，把临床病理学当做基础学科学习。由于五年制临床医学生在校期间的临床病理学理论授课时间较短，并且缺少相应的临床病理学实践课，导致大多数学生认识不到临床病理学的重要意义与作用[1]。近年来，随着五年制临床医学（定向培养)毕业生数量的增多，临床病理医师本科生的人才队伍得到了不断的补充，有效的缓解和改善了临床病理医师从业人员不足的状况。虽然已有少数院校招收临床医学（临床病理学方向)的本科生，培养毕业后能在综合性医院从事临床病理诊断工作的专门人才；但大多数高校临床医学本科毕业生缺乏直接从事临床病理医师工作的能力。尽管有一些临床医学本科生在第五学年参加过病理临床实习，可是它完全不同于临床病理学专业研究生或住院医师的教学，后者是以培育临床病理诊断专业人才为目标，以专业知识和技能训练为主要教学内容[2]。本科生毕业后参加临床病理住院医师规范化培训（简称规培)，是培养临床病理医师工作能力的重要途径和必经之路。由于临床病理学是一门抽象性比较强的学科，病理诊断实践性很强，涉及范围广，各种误诊、漏诊、鉴别诊断非常多[3]，且临床病理本科住院医师学历低，在规培学习过程中易产生畏难情绪和较大的心理压力。因此，本文针对五年制临床医学本科毕业初学者在临床病理住院医师规培实践中遇到的一些常见问题及解决方案进行探讨。

　　1热爱工作，珍惜临床病理住院医师规范化培训的机会

　　尽管大多数五年制临床医学毕业生首选从事一线临床医师的工作，但由于受某些因素的影响，最终从事了一名临床病理医师的工作岗位。在对这种情况下，我们首先要调整自己的工作心态，接受并尽心尽力的对待本职工作，专注一些更有利于事业的发展。临床病理医师本科毕业初学者参加规培既是一种机遇也一种挑战。初学者参加规培的过程是对临床病理学（临床诊断病理学)从一知半解到融会贯通，是临床病理诊断工作能力从无到有，是自身职业素养和工作习惯养成的重要阶段。近年来，临床病理住院医师规范化培训水平在逐渐提高[4]，各大规培基地也总结了一系列的培训工作经验[5]，培养计划方案也在不断的完善，教学理念与时俱进[6]。初学者要特别珍惜临床病理住院医师规范化培训的机会。首先，规培基地病理科的病例量多、病种丰富、罕见病例相对多见、鉴别诊断的病理学检测技术齐全，为初学者提供了宝贵的学习资源。其次，规培基地为大家营造了良好的学术氛围，定期或不定期开展科内疑难病例讨论，病理诊断最新进展讲座，临床病理讨论会，院内多学科讨论会等，不仅开阔了我们的视野，还在服务临床的过程中培养了科研思维[7]，更为重要的是让我们学会了如何与其它科室协作沟通，妥善处理医际关系[8]。此外，规培基地人员种类繁多，有临床病理学研究生、全国各地的进修医师、国际交流生、访问学者等。与临床病理学研究生一起培训有利于我们提前了解研究生教育的培养模式和他们的学习方法，为今后进一步深造打下基础。接触不同层次和年资的病理医师，可以体会不同的工作心得和感悟。再者，有的规培基地还应用数字化切片精心组建了网络平台，能够极大地提升住院医师的学习效率[9]。综上所述，规培基地为大家创造了系统性、综合性的学习条件及优越的学习环境，特别是来自基层医院的初学者，更要把握这次住院医师规范化培训的机会，勤奋学习，以便为以后的职业生涯奠定较好的基础。

　　2吃苦耐劳，打好临床病理住院医师的基本功

　　2.1取材

　　取材是临床病理医师的基本功之一。不懂得正确取材的病理医师，不是一名合格的病理医师。初学者必须重视取材工作，掌握大体标本的详细描述和合理规范的取材是成为一名合格的病理诊断医师的第一步[10]，是病理诊断准确的前提。往往一名优秀的病理医师能将肉眼所见与显微镜下观察结合起来做出病理诊断。取材工作是病理医师脑力与体力的双重劳动。刚开始取材时每一位初学者都会遇到相同的问题，例如对手术根治标本解剖结构不熟悉，对标本肉眼观察的语言表达组织混乱、思考时间长，使得活检标本取材速度慢，消耗了大量的精力。初学者解决这些问题并不难，只要复习相关脏器的解剖学知识，牢记大体描述的要点，掌握取材的原则，反复操作，便可熟能生巧，缩短取材工作的时间。取材的时候除了要仔细检查病变外，重中之重是要认真仔细核对标本与病理检查申请单的信息是否一致，切取的标本块与包埋盒摆放的顺序是否一致，以免因错误的标本取材而造成后果十分严重的、不可挽回的医疗事故。每次在病理医师取材的时候，都会伴有一名取材记录员。有些规培基地的取材记录人员是不固定的，或者是病理技术员、或者是研究生、或者是其他病理医师等。初学者在与不同人员搭配组合担任取材记录时，要留意其他人对大体标本的表述，观察他们的取材细节，扬长避短，力争肉眼描述到位、取材速度快、部位准、少补取。

　　2.2预诊

　　取材结束后将开始病理组织活检预诊的工作。在显微镜下对组织切片的组织结构和细胞形态的观察是病理医师的另一个重要基本功。通常上级医师会先带教阅片，对如何得出病理诊断进行示范，包括镜下病理形态的描述，诊断思路的分析，病理报告的书写。随之，初学者将在规定时间内独立完成组织切片的预诊。组织病理诊断不仅是规培教学的核心内容，也是初学者遇到最大的难题。起初对病理诊断术语陌生，病理学概念模糊，组织学结构分辨不清，显微镜下形态改变不敏感，不知所措甚至产生负面情绪，这些都属于正常现象。万事开头难，病理医师的成长是一个循序渐进的过程。组织胚胎学与病理学的理论知识是学好诊断病理学的基础，只有清楚正常的细胞学特点和组织学结构，才能辨认异常的形态学变化。初学者在使用显微镜时要养成从低倍到高倍镜的转换，按一个方向或顺序移动切片来仔细观察镜下形态的工作习惯，避免因看不全病变而造成误诊或漏诊的低级错误。普遍初学者在刚开始阅片时没有诊断思路，建议以病理申请单上的临床诊断为提示，翻阅工具书查找对应的诊断标准，对照典型的病理图谱，结合镜下所见，形成初步诊断思路。在病理诊断时，要先考虑该部位的常见病和多发病，其次是少见与罕见疾病。同时，考虑鉴别诊断及是否需要进一步辅助检测，根据辅助检查结果及影像学所见得出最终病理诊断结论。疑难病例，多与同事交流探讨，以此来不断提高诊断水平。

　　3精益求精，主动学习，做一个有心人

　　3.1常规病理诊断

　　无论在哪种级别的医院的日常临床诊治工作中，都以常见病和多发病相对多见，疑难和罕见病例相对少见。在规培基地的病理科虽然病例量大，但同样有一半以上的病理诊断工作是重复性劳动。疑难和罕见病例更容易让初学者产生学习的兴趣和工作的积极性，而在长期反复的进行常见病和多发病的病理诊断后，有一些初学者可能会觉得病理诊断工作很枯燥，没有挑战性，甚至可能会对工作产生骄傲自满并厌倦的情绪。尽管熟练掌握常见病和多发病是我们的本职要求，但对自己的目标不能止步于此，要善于从常见病和多发病中找出诊断的乐趣。人体疾病的发生发展变化是动态、复杂的。有一些病例的病理诊断很简单、明确，但同一种疾病的细微形态却千差万别，显微镜下的细节观察是否到位在一定程度上决定了病理诊断水平的高低，尤其是非肿瘤性疾病的病理表现更加突出。我们应该精益求精，善于从平淡中找出亮点，从平常中找出异常。

　　3.2快速病理诊断

　　快速病理诊断即冰冻诊断结果对临床影响重大，冰冻诊断因特殊的制片方法，导致它的组织病理学形态与常规病理诊断的不同，经常出现一些人工假象，必须要有一定工作经验的高年资病理医师才能胜任。冰冻诊断从另一方面充分的体现了病理医师的业务能力和诊断水平，工作经验有限的低年资病理医师是不适合发放冰冻诊断报告。虽然规培基地会适时安排学生参加冰冻诊断工作，但在实际工作中，快速病理活检的数量远少于常规病理活检，以上均造成了初学者产生冰冻诊断与自己无关的印象。在规培时只注重常规病理诊断的学习而忽视冰冻诊断的学习，或者在冰冻诊断工作的时候不认真，使得培训期间没有能够全面的学习，个人工作能力的综合素养只提高了一部分。随着病理诊断工作经验的不断积累，建议初学者在规培第二年起可试着多主动参与冰冻病理诊断，学习各种带教教师处理冰冻诊断的技巧，包括识别制片产生的假象或陷阱、诊断难以明确时与术者的沟通。快速病理诊断对病理医师而言具有极大的挑战性，有时掌握冰冻诊断的原则比作出精确的诊断结果更为重要，这样能做到以不变应万变。

　　3.3病理学技术

　　病理诊断主要以病理学形态为依据和线索，在疑难病例诊断过程中为了鉴别诊断，一些病理学检测技术，如特殊染色、酶组织化学染色、免疫组织化学染色、分子生物学技术得到了广泛的应用。随着分子病理学的发展，越来越多的病理诊断需要进行相关的分子检测，进而做出更精准的分类、分型，或为临床治疗以及预后判读提供帮助[12]。面对五花八门的检测项目，初学者不知如何是好。明白这些技术手段的适用范围，恰当选择并准确判读结果，会对诊断起到事半功倍的作用。否则，会干扰诊断、使诊断限入困境。病理医师不能过分依赖于辅助检测技术来得出诊断结论。一切脱离了病理学形态观察基础，仅凭病理学检测结果得出的病理诊断行为都是危险的，初学者要避免陷入这样的误区。我们要正确使用病理学技术，服务于病理诊断。善于利用病理学技术这门工具，熟练掌握常用病理学检测技术的意义及判读标准，给患者及临床做出合理的解释，这也是对当今病理医师工作能力的要求。

　　4以患者为中心，营造和谐的医患关系

　　一名优秀的临床病理医师不仅要专业技术精湛、医德高尚，还要注重对患者的人文关怀。因为近年来病理检查引发的医疗纠纷和医疗诉讼逐渐增加，医学人文教育成为了病理科医师培养中的非常重要环节，规培基地也开展了关于病理住院医师人文教育方面的教学[13]。尽管病理医师与患者接触的机会少于临床医师，但是病理诊断经常需要根据患者的临床资料综合判断。当病理申请单上患者病史不详、与患者主管医师沟通获取的诊断信息不足时，病理医师要亲自致电或面见患者，询问患者相关的诊疗情况，帮助我们做出最终的病理诊断。美国的一项研究表明，最常被投诉的医生并非是医疗技术水平最差的，而是沟通技巧最差的[14]。在沟通时要注意说话的语气和用词，涉及患者隐私时要做好保密工作。平时要增强服务意识，病理报告内容专业性强，患者或其家属没有医学知识背景会很难理解，要耐心的对待他们对病理结果的反复问询，不急不躁。以往发生在病理的很多纠纷往往是由于病理医生与患者欠缺沟通技巧造成的[15]。接待患者问诊时，我们要换位思考，用通俗易懂的话给患者解释，在患者情绪出现变化时，我们要多些安抚，适当运用一些肢体语言，让患者心情放松。根据患者的文化程度和性格差异进行针对性的沟通。在涉及使用常规病理活检诊断以外的任何一种病理学检测技术时，我们要充分尊重患者及其家属的知情同意权和自主选择权，详细说明检测项目的意义、作用和由此产生的费用，给出最优化的检测方案。只有良好的医患沟通才能使医疗纠纷防范于未然，避免患者对病理医师合理收取的辅助检查费用产生“滥收费”和“乱收费”的误解。

　　参考文献

　　[1]谷雨妹，张云岗，金木兰.临床病理学本科生教学探讨[J].基础医学教育，2019，21（9）：686-687.

　　[2]徐苗，龚静，魏兵，等.浅谈病理临床实习在临床医学本科实习教学中的实施及意义[J].中华病理学杂志，2019，48（11）：906-908.

　　[3]袁静萍，闫红琳，黄文先，等.病理科住院医师规范化培训的探讨[J].病案，2019，20（20）：79-82.

　　[4]李维卿，朱青子，陈军，等.多模式教学促进临床病理住院医师规范化培训工作[J].继续医学教育，2018，10（32）：8-10.

　　郭郑旻

《临床病理本科住院医师规范化培训的思考与对策》

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