活血化瘀药在冠心病中现代临床应用

　　摘要：近年来我国冠心病患者数量逐年增多，冠心病是临床上最常见的疾病之一。血瘀是导致冠心病的重要发病因素，在发病过程中占据主要的位置。从古至今的诸多医家对于血瘀而导致的冠心病均有独到的见解。近年来活血化瘀药物是治疗冠心病的常用药物，具有非常显著地疗效，广泛应用在眼科、神经科、内分泌科中。该文主要讨论了使用活血化瘀药物治疗冠心病的理论依据、现代对血瘀与冠心病关系的认识及常用的活血化瘀药。

　　关键词：冠心病；血瘀；活血化瘀药

　　随着现代生活水平的日益提高，心脏疾病的患者数量逐年增多，目前冠状动脉粥样硬化性心脏病是我国因心脏疾病而住院的主要原因。冠心病是指由冠状动脉粥样硬化，或冠状动脉痉挛引起管腔狭窄，导致冠状动脉供血量降低，心肌急剧缺血、缺氧的疾病[1]。动脉硬化形成的主要因素就是血管内皮的损伤，导致一系列的炎症反应、脂质堆积、血栓的形成等病理反应[2]。冠心病在《中医内科学》中属于“胸痹”的范畴，治疗方法有活血化瘀、疏肝理气、豁痰化浊、益气养阴等，其中活血化瘀是近年来治疗冠心病的主要方法，且广泛应用于临床。

　　1活血化瘀药治疗冠心病的理论依据

　　1.1胸痹

　　冠心病在《金匮要略》中正式提出“胸痹”的名称，在《素问·缪刺论》中又有“猝心痛”“厥心痛”之称。其临床表现最早出现在《内经》中，于《灵枢》《素问》均有描述，《素问·痹论》中指出心痹的患者，脉道不通畅，故见心烦闷乱而感觉心下鼓胀，突然气喘，《灵枢》中曾描述冠心病疼痛发作时可以放射至肩背、两臂内侧。

　　1.2血瘀

　　早在《黄帝内经》并无“瘀血”的名称，但是书中有近似于“瘀血”的一词。“瘀”最早见于《楚辞》，古代医家又将其称为“蓄血”“恶血”等[3]。

　　1.3血瘀与胸痹之间的关系

　　血瘀是导致冠心病发病的关键因素，贯穿在冠心病的全程[4]。《脉因证治》：“脉痹之因，痰凝血滞是也”。《素问·痹论》有“脉者，血之府也，涩则心痛”，阐述了血行不畅与胸痹的关系。瘀血阻滞，结聚于脉中，脉道不利，心脉痹阻，往来艰涩，不通则痛，故发为胸痹。《证治准绳》中的桃核承气汤，《太平惠民和剂局方》中的失笑散，以及《时方歌括》中的丹参饮等方剂皆是运用活血化瘀药物治疗胸痹，这些方剂在现代临床中的仍被广泛应用。古代医家孙思邈在《北京千金要方·心腹痛》所使用的方剂中就存在桃仁、大黄等具有活血化瘀作用的中药。王清任在《医林改错》中曾描述，病人突然剧烈胸痛，用了很多中药汤剂均没有效果，而应用血府逐瘀汤后，疼痛迅速消失。刘梅[5]共收集80例心血瘀阻型心绞痛的患者使用丹红注射液进行临床疗效观察，得出结论，丹红注射液可以降低其发作次数与程度，改善患者症状。

　　2现代对血瘀与冠心病关系的认识

　　《药典临床用药须知》[6]将冠心病的血瘀证分为5类，分别为心血瘀阻、气滞血瘀、气虚血瘀、气阴不足血瘀，以及其他。并且根据血瘀证所使用的中成药进行了归纳、总结，即共包含68个中药口服成方制剂，例如临床上常见的养心氏片、益心舒胶囊、复方丹参滴丸等。在这68个中药口服成方制剂中，丹参、川芎、三七使用次数最多。

　　陈可冀[7]院士根据多年的临床经验，认为冠心病的病机核心就是“血脉瘀滞”，在治疗冠心病中常使用活血化瘀法，十分注重应用活血化瘀药，研发了芎芍胶囊、愈梗通瘀汤等，并进行了临床疗效试验。此外，陈可冀院士建立了冠心病血瘀证诊断与疗效评价标准，已经得到国内外的多方认可。在临床的诊治中发现，川芎、丹参、延胡索等活血化瘀药疗效确切。

　　郭士魁[8]将多年的临床经验与古代医集进行总结，认为冠心病的主要病机为“气滞血瘀”与“心阳不振”，并创造了“冠心II号”“宽心气雾剂”等多种治疗药物。其中的“冠心II号”具有活血祛瘀通络等功效，经调查证实，该药物的总有效率可达88.8%，得到了医疗界的广泛认可。“冠心II号”还具有预防心血管疾病、血栓形成的作用。

　　翁维良[9]教授在治疗冠心病中较为重视运用活血化瘀法，并且认为导致冠心病中血瘀证的因素有很多，例如气滞、气虚、痰浊等等。此外，翁教授将活血化瘀的中药分为3类，第1类和血药，例如丹参等；第2类活血药，例如川芎、红花等；第3类破血药，例如大黄、桃仁等。其中活血化瘀药在翁教授的运用中使用次数较多，且该类药物在临床疗效上效果显著。在治疗冠心病血瘀证型时，翁教授运用辨证论治，根据不同病人的血瘀伴随证型的不同，分别加入补气药（黄芪）、理气药（陈皮）、行气药（柴胡）、通阳散寒药（薤白）等。

　　朱翠玲[10]老师认为脉中“积”滞是冠心病的病机之一。所谓“积”指的是气滞血凝等病理产物，阻滞血脉，脉道不通，不通则痛，进而发病。朱老师以“象”比象，将“积”类比于冠状动脉中的硬化斑块，所以不论在中医或是西医方面导致冠心病的机理是大致相同的。此外，朱老师认为，冠心病痉挛所致的心绞痛，在中医中的病机为风盛，风为百病之长，易与其他病理产物相兼为病，风行主动，筋脉挛，导致冠脉痉挛发为冠心病。

　　3活血化瘀药治疗冠心病机制的现代研究

　　3.1促进血管新生

　　活血化瘀药可以促进缺血区域的血管新生，从而减少心肌缺血的面积，增加冠状动脉侧支循环的血液，从而使缺血的心肌得到缓解。这里的促进血管新生是指促进具有治疗性作用的新生血管生长。其中心脉通胶囊、血府逐瘀汤以及保心汤等复方制剂等通过提高血中VEGF的浓度，以促进新生血管的形成。在进行动物实验中，芪参益气方、舒脉胶囊、桃红四物汤均有促进血管新生的作用。此外，一些中药的单独使用同样具有治疗性血管新生的作用，例如红景天。红景天不仅能作用于VEGF，还可以作用于细胞外基质降解的相关因子；阿魏、川芎可以加强VEGF基因上的表达，促进形成治疗性的新生血管，改善侧支循环，从而增加心肌供血，减少心肌损伤面积。治疗性的新生血管也在治疗冠心病上提供了一种新的方法与思路，国内外均在进行相关实验研究[11]。

　　3.2改善血流

　　活血化瘀药大多都具有扩张外周血管，降低外周阻力，改善微循环，可扩张冠状动脉，增加缺血心肌的供血，保护缺血心肌，从而降低心肌耗氧量，减少心肌做功，改善心脏功能。此外，还具有改善脑组织供血，增加脑血流量，降低自由基对脑部的伤害，有利于脑部血液循环。改善血液黏稠度，降低血液的高凝状态，降低微循环阻力与血管的通透性，解除微小血管痉挛，减少心肌耗氧量[12]。

　　3.3防止血栓形成

　　不同的活血化瘀药对血栓形成的阶段，有着不同的干预机制，从而防止血栓的形成。其中益母草在血栓形成的全过程均有影响。血瘀证患者的血液黏稠度增高，血流流速减慢，易形成血栓，活血化瘀药可降低血液的黏稠度与血小板膜糖蛋白，从而抑制血小板的活化，抗血小板激活，减少血小板的生成，加速血液的流动，如丹参[13]。临床试验表明，红花注射液所含红花黄素可能减少大鼠血液中的血小板TXA2的水平，增加PGI2的合成，从而抗血小板的激活，防止血栓的形成[14]。

　　3.4调节免疫

　　免疫系统出现异常可加速病理产物在动脉内膜的沉积，致使动脉粥样硬化的形成速度加快，在动脉硬化患者的血中存在多种致动脉硬化的抗体，活血化瘀药既有抑制免疫的作用，减少炎症因子的表达，降低内皮细胞的通透性，又可以增强机体细胞、淋巴免疫的功能，促进瘀血的消散[15]。其中三七所含有的三七总皂苷在心血管中除了具有调节免疫作用外还有以下作用：（1）抗炎，延缓动脉硬化，保护损伤的血管内皮。（2）抗血栓形成。（3）抑制心肌肥厚，减少平滑肌细胞的迁移。（4）防止缺血心肌再灌注的损伤[16]。

　　3.5抑制心肌细胞凋亡，改善血管内皮功能

　　李源[17]在进行大鼠实验中发现，川芎嗪可以抑制钙离子内流，防止心肌细胞钙超载，阻断了心肌细胞凋亡的起始段，从而保护心肌细胞，并清除自由基。经大量实验研究得出，患有冠心病的高危因素及刺激因子均会导致血管内皮细胞凋亡，其中部分内皮的凋亡抑制了人体的抗凝机制，而使凝血机制增强，故易致局部的血栓形成[18]。血栓随着血液的流动可阻塞至心脏的供血血管处，引起心肌长时间急剧的缺血、缺氧，从而心肌细胞坏死，导致急性冠脉综合征。冠心病介入术后的患者应用活血化瘀药可以改善血管内皮功能，延缓血管内皮凋亡，降低心肌细胞损伤，缓解临床症状。

　　4单味中药的应用

　　黄素芳[19]统计了古代医家至现代医家治疗冠心病的有效方剂共600首，得出活血化瘀药物在冠心病中的治疗占整体的23.20%，在活血化瘀药中使用频率排名前五位的分别是丹参、川芎、红花、郁金、桃仁。

　　4.1丹参

　　丹参采用的是丹参的根及根茎，具有活血化瘀等功效。在《太平御览》中曾对其描述“茎华，小方......，治心腹痛”。主要的化学成分包括脂溶性的丹参酮I、丹参酮II等，水溶性的丹酚酸类与多酚酸类。丹参的水溶性物质具有抗氧化、抑制黏附因子的表达等作用，脂溶性物质具有抗癌、抗氧化、抗血小板聚集、抑制肥大细胞脱颗粒等作用[20]。其中丹参酮IIA在心血管疾病方面还具有抑制血管平滑肌增殖，通过升高前列环素从而保护血管内皮，抗血小板聚集，抑制炎症反应等作用。通过这些机制促使心血管疾病可以得到相应的改善[21]。在治疗冠心病上，丹参多与红花连用，已经成为临床上的常用的药对。丹参与红花的配伍中，丹参多偏于降低心肌缺血的损伤，而红花偏重于改善血液的微循环等，相互促进其有效成分吸收、分布，降低副作用，二者合用相辅相成，现已研发出心脑康胶囊、心宁片、丹红注射液等复方制剂。此外，丹红注射液不仅仅有以上的优势，在大鼠实验中得知，丹参与红花进入血液后合成一种新的成分，即丹参素异丙酯[22]。近年来丹红注射液广泛使用于心血管科、神经科、眼科等，且价格可被患者接受，疗效显著。

　　4.2川芎

　　川芎采用的是川芎的根茎，具有活血行气等功效。《成方切用》：“行血散血，无如川芎。”其主要化学成分为生物碱，如川芎嗪，挥发油、苯酞内脂类，如川芎酚，酚酸类，如阿魏酸。川芎具有扩张冠脉，增加冠脉血流量，保护缺血心肌，减少心肌细胞损伤，预防心律失常[23]。研究发现川芎中的有效成分川芎嗪治疗病毒性心肌炎的小鼠时，可以减少心肌细胞凋亡，是保护心肌细胞机制之一[24]。根据临床试验表明，丹参与川芎合用可相互增强药效，现已研发出丹参川芎嗪注射液。刘金柱[25]对122例应用该注射液的老年不稳定性心绞痛患者进行临床疗效观察，发现丹参川芎嗪注射液可通过抑制炎症反应，延缓动脉斑块的形成，增加冠状动脉血流量，改善患者的临床症状。

　　4.3红花

　　红花采用的是红花干燥的管状花，具有活血祛瘀通经等功效。《药品化义》：“红花，善利经脉”。红花的化学成分为黄酮类，如红花黄色素，脂肪酸类，如亚油酸，以及其他等。其中红花黄色素是心血管疾病中疗效最显著的化学物质，被广泛应用于临床。在动物实验中，小剂量的红花可以起到增强心肌收缩力，扩张冠脉，解除血管的痉挛，抗心肌缺血从而治疗冠心病的作用。在进行大鼠实验发现红花具有降血压的作用，对高肾素性高血压均有降压效果。抑制血小板活化，降低血液黏稠度，抑制血小板聚集、黏附，减缓血栓的形成，改善血流动力学，还可保护血管内皮细胞[26]。郑昌柱[27]对93例冠心病患者进行了临床观察，发现红花注射液可以改善冠状动脉血流，增加缺血心肌供血，对于改善患者症状具有显著的疗效。徐东明[28]将60例冠心病稳定性心绞痛患者应用红花注射液与丹参注射液的疗效方面进行了对比，发现红花注射液不论在缓解临床症状、降低心率与血压，还是改善心电图等方面均要比丹参注射液的疗效好，具有临床应用价值。

　　4.4桃仁

　　桃仁采用的是桃的干燥成熟的种子，具有活血化瘀、止咳平喘等功效。其作用主要可以稳定斑块，抑制血小板聚集，缩小心肌梗死面积，改善自身免疫力，抗氧化等[29]。桃仁与红花是临床上经常使用的药对，在血府逐瘀汤、桃红四物汤、补阳还五汤中均有应用。彭放[30]观察120例患者于血府逐瘀汤中应用不同比例的桃仁与红花，对比不同剂量比的桃仁与红花在保护心肌方面是否存在差异，得出结论，桃仁与红花剂量之比在4∶3时疗效最佳。

　　诸多学者已将活血化瘀药物的作用机制的研究已经取得进展，使中药应用于临床中更具有科学性，应用活血化瘀药物能够促进血管新生，调节免疫，扩张冠脉，改善微循环，减少血栓的形成，改善血流，保护心肌细胞而治疗冠心病。虽然活血化瘀药在冠心病患者疗效确切，但不宜过量使用，易增加出血等风险。

　　综上所述，从古至今的历代医家均重视运动活血化瘀法治疗冠心病，并且经过多次临床试验，确有显著的临床疗效，副作用较小，得到患者的认可。近年来，治疗冠心病的活血化瘀成药不断更新，现常用于临床的成药有通心络胶囊、心脉通胶囊、血脉通胶囊、速效救心丸等。在西医的治疗中，加入中医的治疗方法，将中西医优势相结合，在疗效上实现1+1>2，对于治疗冠心病会有更佳的效果。

　　参考文献

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　　金娟1，赵炎2，付佳新2，武子健2，刘莉1

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