医学检验中的伦理问题及其治理

　　[摘要]医学检验伦理是医学检验实践中的伦理关系及其道德意识、道德规范的总称,是医学伦理学的重要分支,也是医学检验进步的重要标志。现代医学检验技术的高速发展是一把“双刃剑”,一方面极大地提升了患者利益,另一方面带来了系列不容忽视的伦理道德问题。目前医学检验过程中由于检验行为包括检验手段、检验程序、检验结果应用等方面不正当,产生了侵犯患者权利,以及由于检验人员职业精神弱化,产生了道德情感淡漠、缺乏医学人文关怀等一系列伦理道德问题。医学检验伦理问题的治理,首先必须坚持自主性原则、不伤害与有利原则、保密原则、公正原则等相关医学检验伦理原则。其次必须建立良好的医学检验伦理体系,其路径主要包括:建立医学检验伦理办公室,完善相关法律法规,营造良好医学检验伦理文化氛围,全面提升医学检验人员职业道德素养等。

　　[关键词]医学检验;伦理问题;治理

　　医学检验作为一种医学检查技术,可以给临床病症诊断治疗、康复提供重要的依据,是现代医学一个很重要的分支[1]。21世纪以来,我国现代医学检验技术蓬勃发展,医学检验在临床医疗实践的过程中占据着越来越重要的地位。医学检验事业的发展,既是一种机遇也是一种挑战。现代医学检验技术的高速发展对于临床的意义不断加深,不仅促进了医学检验技术广泛应用于医疗及医学研究中,而且促进了医学检验技术更加高效地服务患者。但与此同时,医学检验技术的发展与应用过程中也面临着新的道德考量和伦理挑战。部分医学检验工作者奉行技术主义的价值观,把医患关系简单地等同于技术物质关系,把医疗服务片面地理解为技术服务,见物不见人,淡化了对人的尊重、理解和关怀,背离了医学价值观,带来了一系列伦理道德问题。因此,分析和探究现代医学检验引发的伦理道德问题及其治理具有十分重要的理论和现实意义。

　　一医学检验伦理概述

　　伦理学主要针对人类的社会行为进行规范,在进行行为规范和决策的过程中,主要以伦理学基本理论为基础[2]。在有针对性地探究医学检验中的伦理道德问题之前,有必要从伦理学视角先探讨医学检验行为中的主要伦理关系及其特点,形成分析医学检验伦理问题的理论框架。在医学伦理学中,医学检验伦理是医学检验实践中的伦理关系及其道德意识、道德规范的总称。医学检验伦理是医学伦理学的重要分支,是医学检验进步的重要标志。作为医学伦理学的分支,医学检验伦理涉及比较复杂的医患伦理关系。其伦理主体包括医院、检验医师、患者以及其他利益相关者,伦理关系的内容包括人格尊严、权利(自主权、财产权、隐私权、健康权、知情同意权)和道德情感等多方面。医院作为伦理主体,负责对医院检验资源配置、检验技术设备引进维护、检验收益分配等方面的制度设计。检验医师作为伦理主体,是医学检验技术的具体实施者,负责对患者检验方案的制定、检验项目的实施和应用等。患者作为伦理主体,既是医学检验的受体,也是对医学检验技术的接受、认可与评价的主体。医学检验伦理体系的合理构建,需要每个伦理主体自觉履行应尽的责任和义务,遵守相应的道德规范,才能促进现代医学检验技术和医学检验伦理完美融合。

　　二医学检验伦理问题的具体表现

　　(一)检验手段不正当,侵犯患者健康权、隐私权和知情同意权

　　1.过度重复检查,危害患者健康、损害患者财产。目前,存在少部分的医院检验科的设置不合理,盲目开设多个小科室并进行实验项目的检查。尤其是对同一个项目的检查,实验室针对患者病情各自对患者建议和开设各种医学检验的项目,对患者进行过度检查、重复检查。这种行为严重违背了尊重生命、尊重患者自主权、对患者有利和不伤害的医学伦理原则,严重损害患者身体健康,也给患者带来财产上的损失,造成医疗资源的浪费。例如最常见的对人血液标本的血糖检查,一般有两种检查方式进行测定:一是手指法采集指尖血液标本,另一种是静脉抽血采集法。而部分医院为了谋取利益,会给病人同时开具这两种检测方式以攫取双倍的利益。

　　2.检验部位和方式不当,暴露患者隐私。患者个人隐私涉及患者不方便或者不完全愿意透露让其他人知道的具体信息,涉及患者其他当事人不方便或者不完全愿意其他当事人予以干预的个人私事。患者个人隐私保护属于患者群体的基本利益,和社会公众整体利益之间没有直接利益关联。一些医学检验工作者在采集患者样本进行项目检查时只考虑病情本身,并未把患者思想承受能力、人格尊严等问题考虑在内。采集标本检查前也没有预留时间与患者进行思想上、精神上的沟通,未及时向患者告知检查过程中可能会暴露部分个人身体隐私的问题,造成患者被要求暴露身体时显得非常尴尬,部分自尊心强的患者还会认为医生损害了个人自尊心。特别是异性患者在接受检查时这些矛盾更为突出,一些异性患者在治疗过程中会有抵触、不配合医生的现象,这种现象严重影响了医学检验工作的顺利开展[3]。

　　3.检验人员对检验样本使用不当,违背患者知情同意。知情同意权是患者应当具有的最基本的权利,是指病人在进行医院检查与接受治疗的过程中享有自己的知情权。一些医学检验工作者会在病例患者并不知情的场合和条件下,额外进行取样,并用于非治疗性目的的临床实验,损害了病例患者的知情权和同意权[4]。患者在不明不白的情况下完成了从“患者”向“受试者”的重大角色转变,不知道什么时候自己就被多抽取了一管血,多保存了一些样,多做了一些体外检查,更加不清楚自己被多抽取的这些样本将被作为什么样的用途,被动参加了临床实验。如此看来,患者的知情权得不到相应的保障,同意权更是没落到实处[5]。

　　(二)检验程序不正当,侵犯患者知情同意权和隐私权

　　1.检验标本采集前未履行告知责任,违背患者知情同意。采集标本的方式对检验结果的精确性产生决定性影响,标本不同,采集的要求也不同。因此,检验工作者在采集标本时有责任和义务,因人而异地把需要注意的事项清楚地告知家属。在进行标本的采集之前一定要认真听取病人及其亲戚朋友的意见,尊重他们的知情权、选择权。如,血液常规检验时,向患者告知采集静脉血取得的结果稳定性与可靠性更高;检验患者血液生化项目时,要向其告知早晨在空腹的情况下采取静脉血,起床后禁止喝水吃饭;微生物项目检查时要告知患者不可污染标本等。有研究表明,有33.4%的患者提出医护人员并未向其告知注意事项,即部分医务人员在患者治疗期间并未履行告知义务[6]。

　　2.检验标本采集场所选择不当,泄露患者隐私信息。部分病人在医院做某些检查项目时,经常会碰到一些可能涉及到隐私部位的标本采集项目,比如女性阴道标本的取样、男性精液标本的采集或尿道标本的采集等特殊项目。然而,在实际的检查和取样中,特别是一些小型医院或不合规的临床医院,拥有的标本采集设施和场所简陋,不能给患者提供良好的标本采集环境和场地,就很有可能暴露患者的隐私[7]。

　　(三)检验结果应用不正当,侵害患者健康权、隐私权和知情同意权

　　1.恶意篡改检验实验数据,损害患者健康。检验科实验室给出的检验报告是一种有固定量值且特殊的数据资料,但是目前还有一部分临床检验项目无法严格按照ISO15189:2007(医学实验室—质量和能力的专用要求)实验室相关的管理规定或者医学伦理委员会制定的规范执行,很多报告单在不具备质量保障的前提下向外发放。更为严重的是有的医疗机构为了牟取暴利,恶意改动患者的检查结果,将阴性结果篡改为阳性结果。比如曾有一名患者尹燕涛,实名投诉山东省泰安市中心医院及第三方北京博奥医学检验所,因患者根据北京博奥医学检验所出具的检测报告服用肿瘤靶向用药吉非替尼,非但无药物应答,肿瘤病灶发生多处转移,导致患者没有得到及时治疗,病情严重恶化。后来经与北京博奥医学检验所及工作人员沟通,确认该份检测报告为虚假报告[8]。

　　2.检验结果发放行为不当,泄露患者隐私信息。目前,一些小型医院开具检验报告的手段和设施比较简陋,检验科把检查报告单随意存放,让患者自行认领,这在无形中造成了患者的隐私信息泄露。有的小医院虽然会安排相关的工作人员发放报告单,但有的时候遇到重名患者,发错报告单,这种没有有效识别患者身份而发错报告单的现象时有报道[9]。此外,化验单有些项目还可能暴露个体隐私和健康问题,尤其是对乙肝、癌症、HIV、HCG等敏感性的项目,一旦泄露容易引起各种医疗争议和纠纷。检验单上的结果也是患者的一种隐私,部分医院在公共场所放置任由他人翻阅查找,这种行为已经构成对人隐私权的侵犯。

　　3.对特殊疾病检验结果隐瞒,违背患者知情同意权。落实患者的知情权,可以对患者积极配合治疗起到鼓励作用,然而在进行部分特殊检查时却剥夺了患者的知情权。曾有真实案例,新婚夫妇在永城市妇幼保健院进行婚前检查,当时该夫妻有一方的HIV项目检查确诊为阳性结果,也就是被确诊为艾滋病患者,但是由于该医院的检验科工作人员只向当地疾控中心上报,并未对患者如实告知病情,导致婚后夫妻二人都感染了艾滋病病毒,酿成了一个家庭的悲剧[10]。除了隐瞒传染性疾病的结果外,医院利用DNA验血的方式给孕妇检测胎儿时,检验人员往往面临伦理冲突,一方面根据政策不能向孕妇及家人告知胎儿性别,但是另一方面从医学伦理和患者视角看,这种行为实质上剥夺了患者的知情权。

　　(四)检验人员道德情感淡漠,缺乏职业精神

　　1.检验过程中优亲厚友,缺乏对患者的平等尊重。当下仍旧是一个人情大国,国人在工作、生活及学习等各个方面都充分体现着人情关系的特殊性。相对于国内庞大的人口基数,目前我国医疗资源“寡而不均”。在检验科中,部分医生会对亲人朋友及人情患者,安排其优先检查,并悉心照顾和优待,损害了其他患者的平等就医权利,违背了公平公正的医学伦理原则。新闻报道中,曾有江西余干县人民医院检验科工作人员陈某应熟人要求,在其未开单排队取号的情况下,私自安排其接受血检项目检查。并且根据调查,该医院存在人情检查的现象并不少见[11]。

　　2.检验人员情感淡漠,缺乏对患者的人文关怀。在实际的医学检验过程中,患者在接受检查之前,往往会伴随焦虑、恐慌等各种负面情绪,他们此时此刻是精神上的弱势群体。而部分医学检验人员往往奉行技术主义的价值观,忽视患者的情感、情绪状况,缺乏人文关怀,没有给患者提供一个温馨的就医环境和人性化的优质服务。部分检验人员在与患者的沟通,比如检验项目的选取、检验结果的解释等过程中,对患者态度冷漠,言语粗暴,职业精神缺失。

　　三医学检验伦理问题的成因分析

　　(一)部分医学检验工作者“向钱看”

　　毫无疑问的是,医疗卫生服务市场化,带来了医学检验技术的发展,推动了医学检验的进步。但是,另一方面在医疗卫生服务市场化的大环境影响下,容易引发部分医学检验工作者的医疗物质主义价值观,这种价值观僭越了医学人本主义、公益性价值观。医疗行业竞争加剧,各大中小医院的生存和发展面临着严峻的挑战,部分医院和医务工作者的价值取向出现了偏差。有部分医学检验工作者开始用“金钱是万能的”的错误理念来衡量个人名誉和社会地位,导致医学检验工作者在实践和研究中可能因为利益的驱使作出失德的行为。这些行为损害了患者的基本权利,淡化了医学检验工作者的责任意识,冲击了医学检验工作者的道德良知和底线。

　　(二)相关医学检验的法律法规不健全

　　目前,医学检验技术的更新迭代,在推动医学检验技术发展的同时,随之而来的医学检验伦理问题也愈发突出,甚至一部分问题已经触碰到了法律的底线。由于对相关医学检验领域建立的法律法规不完善,并没有对医疗法律关系进行明晰的界定,也没有明确医疗法律关系的主体、客体和双方的权利义务,同时对有关医疗检验事故的法律惩处力度不够,造成医学检验中伦理问题和事故屡屡发生[12]。如卫生计生委2014年发布关于《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》,明确规定伦理审查的范围涉及人的生物医学研究。依据国际惯例,研究包括对于识别身份的人体材料和数据进行的研究。而患者剩余样本的使用是否需要签订知情同意书却存在争议,并没有统一的规定,即便有知情同意签署,过程和方式也没有明确规定,这就使得患者在不知情的情况下,对其采集的剩余样本被用于开展临床实验和研究,侵犯患者的知情同意权。

　　(三)医学检验伦理教育缺乏

　　伦理意识是人们在行为过程中对善与恶、道德与不道德进行思考判断和选择的能力,具有能动作用。然而,当前的医学教育中,医学院校更重视医学检验专业技能的训练,忽视了伦理道德在检验工作中的重要性。同时,医学院校的医学伦理教育弱化、边缘化现象非常普遍。在医学检验系学生中,高达90.9%检验系学生都不清楚医学检验伦理学的基本理论,医学院校在医学伦理学课程的学习上存在很大缺失[13]。魏碧娜等人在《检验医学伦理认知的调查报告》一文中,对在校医学检验专业学生进行了抽样问卷调查,在“你认为检验医学伦理学知识对今后工作有否帮助?”的回答中,45.5%的学生认为无帮助。在“开设检验医学伦理学这门课程是否必要?”的回答中,75.5%的学生认为“没有必要”。调查结果还发现,72.7%的学生不知道检验医学的道德标准[14]。由此可见,大部分医学检验专业的学生忽视了检验伦理道德的学习和践行,淡化医学职业精神的养成。同时在实际工作中,医学检验技师在校时即使受过医学伦理学方面的相关教育,但是往往知行脱节,缺乏系统的规训,很难与实际的检验工作相结合。再加上医学行业对相关的伦理知识普及和宣传力度不大,相关的培训也较少,医学检验工作人员受相关的伦理教育仍是十分匮乏,导致许多检验人员道德意识缺乏,价值取向偏差[15]。

　　四医学检验伦理问题的治理路径

　　(一)明确医学检验应该遵循的伦理原则

　　1.自主性原则。自主性原则是指患者在就医的过程中享有自愿、独立的自主决定权。具体体现为患者的选择权,即病人有权利对自己的病症问题在经过慎重思考后作出合乎理性的决定。患者需要了解精准的医学治疗和其替代方案存在的潜在结果和后续治疗建议,从而做出精准的医学知情选择[16]。自主原则是维护正当医患关系的重要核心,从法律和伦理的角度上看,病人享有建立或者终止医患关系的决定权。但是自主性原则的实现有其先决的必要条件:一是要患者意识清醒,有自行决定、独立思考的能力;二是患者的自主性选择不会与他人利益和公众利益相冲突;三是医学检验工作者要向患者提供正确的、能被患者理解的病症信息和检验数据。医学检验工作者要把沟通作为一项基本的义务与责任,在检验样本采集前要与患者本人或者家属进行充分交流沟通,明确告知他们医学检验过程中的注意事项。同时标本采集时应当遵循自愿原则,特别是针对高风险与损伤性大的检验,例如骨髓穿刺等,开始这种检验前必须与患者签订自愿同意书[17]。

　　2.不伤害原则与有利原则。比彻姆和查尔瑞斯在《生物医学伦理学原则》一书中认为,不伤害是指在医学诊治和实验过程中,医务人员和研究者在对患者进行治疗或对研究对象进行研究过程中,应从动机和结果上避免对患者和实验对象造成实际或潜在的感情、心理和身体的伤害,包括不可杀害[18]。有利原则也可以被称作行善原则,该原则是从患者出发,要让其取得的收益最大,以患者健康为首。检验医学必须坚持不伤害原则。首先,检验人员要系统而准确告知患者检验的流程与潜在风险;其次,在检验过程中严格监控检验流程规范程序,保证检验质量。例如,检验科应制定原始标本采集手册,其中包括标本的正确采集和患者恰当的准备等。同时,要坚持有利原则,检验医务人员要遵循经济性义务,合理安排检验项目,避免有损患者经济利益的检查项目。

　　3.保密原则。保密性原则是指医护人员在对待患者进行治疗的过程中和以后都需要严格地保守患者的秘密和隐私,并且必须严格地遵守诚实的道德和伦理规范。其中也包含了针对于不宜向患者泄漏或提供的不良评估等信息,善意地隐瞒部分病情信息,保证患者有一个良好的心态接受诊治。同时,保密性的基本原则也需要医护人员严格地保守住院患者的医疗秘密,属于很重要的道德伦理原则,作为医疗行业必须遵循的医德规范,在医学检验领域更是如此[19]。保密原则要求医学检验人员坚守两项基本原则:一是不对患者的隐私信息随意打听,检验结果获得的患者信息要予以保密;二是要向患者保密重大疾病或者可能打击患者精神的检验结果。

　　4.公正原则。公正原则泛指每个的公民在整个社会上都应该具备相同的义务和权利,并且应该具备一种公平合理地分配自己的卫生资源和人力劳动的参与权、使用者的权利[20]。在具体的医学检验过程中,一名合格的医学检验工作者只做到不伤害、替患者保守秘密、保证患者的知情同意还是不够的,还需要做到不歧视患者,能够公平公正地对待患者。这里的公正原则除了包含公平之外,还包含正义的伦理意蕴。根据罗尔斯正义的第一个基本原则即自由平等原则,医学检验的实践领域需要以平等为基本原则向其他患者合理分配医疗资源,并且享有同等的义务与权利,以相同的标准、医疗服务水平、服务态度对待患者,不能受到其它外力因素的干扰而改变患者的治疗方式和服务态度。基于罗尔斯第二原则即机会的公正平等原则与差别原则来讲,在分配部分稀缺医疗资源时,医方需要经过综合权衡,通过比较各个患者的真正需求,以便于确定哪位患者是真的对稀缺的医疗资源有优先获得享用的资格[21]。

　　(二)建立医学检验伦理办公室,创新医院医学检验伦理体系

　　目前,创新建设医院医学检验伦理体系的最有效方式之一就是设立医学检验伦理办公室,该办公室的主要职责是对医学检验的科研工作、医学检查等各种医疗活动进行伦理审查。在医院的许多科研工作中都涉及到先进的医学检验技术,相关人员也较多,完成日常的检验任务与科研任务等各项医疗创新性工作均属于基础性工作。因此,单独设立医学检验伦理办公室是很有必要的。医学检验伦理办公室要不断创新和改革医学检验伦理体系,对医学检验医务工作者进行具体伦理操作规程培训与指导,提前对相关重大医学检验工作开展伦理审查,完成审查前置环节,对已经发生的伦理问题进行评估和处置。同时,加强对医学检验新技术与相关科研项目的伦理审查,合理维护受试者个人权益,确保临床试验过程的正当性,试验结果的可靠性与真实性。

　　(三)完善医学检验相关法律规范体系并加强

　　社会监督现代医学检验技术和医学检验事业的健康发展离不开法律的支持和保障。在推进全面依法治国、建设法治的背景下,政府要健全和完善医学检验相关法律法规和监管制度,对现代检验技术的发展进行规范引导,对医院医学检验工作进行规范,对触及法律底线的医学检验伦理问题依法依规进行惩处。同时,政府要加大对医院的督查和监管力度,正确引导和加强对医学检验事业的社会舆论监督,让现代医学检验技术的发展形成一种真、善、美的良性状态。医院也需要完善相关制度,除设立医学检验伦理审查办公室以外,继续深化医药卫生制度机制改革,让医院回归到社会公益事业的本质上来,逐步减少与医药检验患者之间的各种经济效益上的冲突,推进医药卫生健康事业的发展。公众自身也要提高医学检验的认知水平和法律意识,提高对检验技术中存在的伦理问题、违纪违法问题的判断能力,利用法律武器更好地维护自身和社会利益。

　　(四)营造医学检验良好的伦理文化氛围

　　医学检验伦理不单是一种制度、一种规范、也是一种文化。医学检验伦理是医学检验从业者,所秉承的一种“仁心仁爱”的医德医风,是一种“从医为民”的价值观和医者的情怀[22]。简单看来,医学检验伦理像是对医学检验者的约束制度,但是从更加深层的意义上来讲,医学检验伦理是一种医德医风的体现,是表面约束管理与内心道德升华的有机结合。医德医风的最高体现标准就是仁爱,从古至今有道德的医者所秉承的理念都是大爱,并且都具备悬壶济世的价值观,是一种医者仁心的情怀。因此,医院需要提高医学检验伦理中所表达出来的文化内涵,开设文化窗口或者文化墙将检验的科学性、标准型、合理性、正当性等作为一种文化进行宣传,营造一种浓厚的重伦理、重医德的文化氛围。同时,医院需要借助互联网等新型传播工具,利用大数据建立完整的医药检验数据库,更好地发挥医学检验工作的功能。把医学检验伦理道德知识的宣传融入医院网络文化建设,如,在医院网站上设立相关专题,帮助医学检验工作者和受检者更加全面地了解医学检验存在的伦理问题、道德要求和发展方向等等。

　　(五)提升医学检验人员的职业道德素养

　　“医者仁心”,医学是关系“人”的事业,而不是一种目中无人的技术。医务人员的人文精神就是一种以“病人为中心、关爱和尊重病人”的向善精神,这种精神也是医务人员的使命和医学目的要求所决定的。医德,即医务人员职业道德,是医务人员与病人、社会以及医务人员之间关系的行为准则[23]。医学检验工作在我国现代医学体系中是一种不可或缺的重要的医疗服务技术,是医学诊断工作中的一个重要分支,提升医学检验人员的职业道德素养具有十分紧迫的现实意义。一个遵照严格的审慎、严正的公平与适当的慈善等规则行动的人,也许可以被称为德行完美的人[24]。医学检验工作者要做到德行完美,需要多管齐下。医学院校要始终坚守现代医学科学的本质,坚持立德树人,把培养检验医疗服务工作者高尚的职业道德精神作为最重要的内容;要大力推进医学教育改革,落实“三全育人”措施,出版医学检验伦理学专门教材,把医学检验伦理道德教育贯穿于医学教育始终。政府卫生健康部门、各级医疗机构和医学检验机构需要大力加强对社会主义价值观、医德医风的宣传教育,深入推进思想道德建设及精神文明创建活动。医学检验医务工作者要自警、自励、自律,自觉践行社会主义核心价值观,自觉践行医学生誓言,恪守医学道德,培育高尚的职业道德精神。

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　　邹海贵,刘沛琛1

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