腹腔镜诊断慢性盆腔痛及其发病机制分析

　　[ 摘　要 ] 目的 ：探讨慢性盆腔疼痛(Chronic pelvic pain，CPP)的发病机制，总结腹腔镜诊治价值。方法 ：整理我院 2015 年 1 月至 2017 年 1 月接受腹腔镜诊治的 189 例 CPP 患者临床资料，进行回顾性分析。分析其检查结果及治疗情况，总结 CPP 的发病机制与腹腔镜诊治价值。结果 ：患者年龄分布以 31 ～ 40 岁为主，占 53.97%，其次为 41 ～ 47 岁，占 23.28%。患者 CPP 病因以子宫内膜异位症为主，占 33.33%，其次为盆腔炎性疾病，占 23.81%，有 15 例(7.94%)患者腹腔镜检查未见明显盆腔异常。腹腔镜治疗 CPP 的整体总有效率为 85.71%，但未见明显盆腔异常者的治疗临床总有效率仅为 53.33%。结论 ：CPP 好发于 31 ～ 40 岁育龄期女性，根据腹腔镜下病理改变可指导病因治疗，有效改善患者临床症状，但对于腹腔镜下未见明显盆腔异常者的诊治策略仍有待优化。

　　[ 关键词 ]　慢性盆腔疼痛 ;发病机制 ;腹腔镜 ;诊断

　　慢性盆腔疼痛(Chronic pelvic pain，CPP)是指病程超过 6 个月及以上的盆腔及周围组织疼痛综合征，好发于育龄期女性人群 [1]。CPP 具有病因复杂、临床症状特异性有限的特点，约有 60% 的患者无法得到早期诊治，随着病情进展与疼痛的持续、反复发作，患者生活因继发的生理功能障碍而受到影响 [2]。腹腔镜、盆腔镜技术在妇科疾患的诊治中的作用有目共睹，此次系统总结腹腔镜诊断、治疗 CPP 的价值。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　整理 2015 年 1 月至 2017 年 1 月确诊为 CPP 患者资料，筛选出接受腹腔镜诊治且临床资料保存完整的 189 例。患者均出现非周期性下腹部疼痛 [3]、腰骶酸痛，病程≥ 6 个月，保守治疗无效 ;排除合并恶性肿瘤者。患者年龄18～47岁，平均(32.91±5.82)岁，病程 6 个月～ 9 年，平均(2.95±0.62)年，疼痛视觉模拟评分(VAS)3 ～ 8 分，平均(5.31±1.46)分 ;主要伴随症状 ：经量增多 99 例，性交痛 39 例，白带异常 48 例，尿频、尿急 10 例。

　　于月经干净后 3 ～ 7 d 接受腹腔镜下检查，使用 Storz 内窥镜及电视摄像监视系统(德国 Storz 公司)，三穿刺点，必要时补充左侧反麦氏点上 4 cm 第四穿刺点 [4]。维持腹压在 12 ～ 14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)范围内，镜下仔细探查膀胱子宫反折腹膜、子宫、卵巢、输卵管、子宫直肠反折膜、骶韧带、主韧带、盆腹腔腹膜、阑尾区等解剖结构，寻找病理改变证据。明确诊断后直接行腹腔镜下治疗，对于镜下可见粘连者，在充分分离粘连后，剪除疏松的膜性粘连、注水分离致密粘连 ;镜下发现子宫内膜异位病灶或卵巢子宫内膜异位囊肿者，直接实施病灶切除或囊肿剥离、修复 [5]。患者腹腔镜检查后均以生理盐水、甲硝唑、5% 低分子右旋糖酐盆腔反复冲洗，接受同期腹腔镜治疗者，创面覆盖透明质酸凝胶、留置盆腔引流管 [6]。

　　1.2　诊断依据

　　参照文献相关标准，根据术中镜下所见判断诊断结果 [7-8] ：1)盆腔炎性疾病 ：输卵管明显增粗、充血、扭曲、水肿、积液、伞端闭锁，游离度差，子宫活动受限且与周围组织存在粘连，或子宫直肠凹陷并可见炎性渗出、粘连，或宫旁组织充血 ;2)子宫内膜异位症 ：术中活检可确诊 ; 3)盆腔粘连 ：在排除盆腔炎性疾病、子宫内膜异位症的前提下，可见盆腔腹腔脏器间与盆壁间粘连、粘连带形成 ;4)子宫腺肌病 ：子宫呈均匀性增大，质地硬，表面可见紫蓝色结节，局部明显突起 ;5)盆腔静脉淤血综合征 ：输卵管系膜扩张、增粗，主韧带、阔韧带内静脉怒张、迂曲，部分可见静脉瘤样改变 ;6)盆腔结核 ：盆腔脏器可见广泛粟粒状病灶，术中活检可确诊。

　　1.3　疗效评价

　　临床疗效评价标准 [9] ：治愈 ：治疗后 VAS 评分较治疗前下降≥ 90% ;显效 ：治疗后 VAS 评分较治疗前下降 70%(含)～ 90% ;有效 ：治疗后 VAS 评分较治疗下降 30%(含)～ 70% ;无效 ：治疗后 VAS 评分较治疗前下降< 30% 或上升。总有效率 =(治愈+显效+有效)/ 总例数 ×100%。

　　2　结果

　　患者年龄分布以 31 ～ 40 岁为主，占 53.97%，其次为 41 ～ 47 岁， 占 23.28%。21 ～ 30 岁 占 21.16%，18 ～ 20 岁占比 1.59%。患者 CPP 病因以子宫内膜异位症为主，占 33.33%，其次为盆腔炎性疾病，占 23.81%，有 15 例(7.94%)患者腹腔镜检查未见明显盆腔异常。

　　腹腔镜治疗 CPP 的整体总有效率为 85.71%，但未见明显盆腔异常者的治疗效果不明显，临床总有效率为 53.33%。见表 2。

　　3　讨论

　　CPP 并非是一种疾病，而是与生殖、泌尿、胃肠、骨骼肌等多系统相关的复杂症候群，其发生发展往往伴有神经、肌肉、内分泌系统相互作用，故患者不仅会出现各器官、系统病理改变与功能异常，还可因持续、反复的疼痛症状诱发心理状态变化，加之目前临床尚无可准确判断病因的无创诊疗手段，均使得改变诊断困难、治疗棘手 [9-10]。

　　此次研究 31 ～ 40 岁女性占比最高，达 53.97%，与 CPP 好发于育龄妇女的报道一致 [11]，其原因一方面可能与育龄期妇女处于性活跃期有关，该群体急性宫颈炎、盆腔炎患病风险较高，炎症急性发作后若未得到及时、有效的彻底治疗，急性炎症可转为慢性炎症并引发盆腹腔粘连，最终导致 CPP ;另一方面，31 ～ 40 岁女性多有孕产史，而我国较高的剖宫产率使得多数产妇产后易形成盆腹腔粘连，随着时间的延长，粘连愈发致密，也是引发疼痛以及疼痛持续加剧的主要原因 [12-13]。既往观点认为，围绝经期或绝经期女性激素水平的下降对预防 CPP 有着积极意义，但本研究中 41 ～ 47 岁患者占比亦高达 23.28%，考虑与部分患者病程较长，育龄期内膜异位病灶所致致密粘连有关。

　　本研究病因分布结果显示，子宫内膜异位症是患者最常见的 CPP 发病机制，是由于异位子宫内膜所致反复出血引发的周围组织水肿、炎性反应。盆腔炎性疾病所致 CPP 占比仅次于子宫内膜异位症，各类急慢性炎症导致的盆腹腔粘连、牵拉是造成 CPP 的主要机制 [14]，也有研究指出，炎症后输卵管、卵巢及盆腔的形态、结构异常变化也导致 CPP 的发生 [15]。子宫腺肌病常引发反复出血、血液滞留，上述病理变化所致子宫肌层充血肿胀以及子宫浆膜张力上升，可能是导致慢性持续性疼痛的重要因素。盆腔淤血综合征、盆腔结核所致 CPP 较为少见，前者引发疼痛的机制与盆腔静脉丛扩张、子宫附件区肿胀有关，故患者以泌尿系统症状为主要表现。而作为慢性盆腔炎的特殊类型，盆腔结核患者往往病程较长且典型性症状体征有限，无创诊断更为困难 [16]。

　　对于物理治疗、药物治疗效果不佳的患者，采取开腹手术清除病灶缓慢的恢复速度使得患者极易再发粘连，甚至出现更为严重的疼痛 [17]。近年来，腹腔镜诊断不同病因所致 CPP 的相关标准已有大量报道。此次研究 189 例患者在接受腹腔镜检查的同期行腹腔镜治疗，盆腔粘连松解、卵巢囊肿剥除、输卵管造口等多种术式的应用，使得患者临床总有效率达到 85.71%，说明腹腔镜在 CPP 同期诊治中可发挥重要作用。需要注意的是，对于腹腔镜检查中未见明显异常的 CPP 患者而言，应优先考虑其他病因并予以对症治疗。如部分患者以下腹痛、下腰背痛、排尿疼痛、排尿异常为主要临床表现，但腹腔镜检查中未见明显盆腹腔改变，其病因很可能与间质性膀胱炎有关。肠易激综合征所致下腹部疼痛易被误诊为 CPP，对于该类患者而言，在腹腔镜检查的基础上，综合是否存在恶心、腹胀等胃肠紊乱症状，以及围月经期阴道流血情况、腹痛情况，能够为临床诊治提供更为全面的参考依据 [18]。

　　综上所述，通过腹部超声联合阴道超声诊断妇科急腹症的准确性观察，慢性盆腔疼痛的发病机制与子宫内膜异位症、盆腔炎性疾病等病因所致局部炎症反应、粘连、水肿以及盆腔形态、结构异常有关，腹腔镜能够在满足 CPP 病因诊断需求的同时开展相应治疗，且治疗效果值得肯定，值得在 CPP 的诊治中优先考虑应用。

　　参　考　文　献

　　[1] XIA W T, CAI Y Y, YANG S M, et al. P revalence of E n d o m e t r io s i s D u r i n g A b d o m i n a l o r L a p a r o s c o p ic Hysterectomy for Chronic Pelvic Pain[J]. Obstet Gynecol, 2016, 128(3): 658.

　　[2] 陈百成 , 张静 . 慢性盆腔疼痛 [M]. 北京 : 人民卫生出版社 , 2003.

　　[3] MOWERS E L, LIM C S, SKINNER B, et al. Prevalence of endometriosis during abdominal or laparoscopic hysterectomy for chronic pelvic pain[J]. Obstet Gynecol, 2016, 127(6): 1045- 1053.

　　[4] STRATTON P, KHACHIKYAN I, SINAII N, et al. Association of chronic pelvic pain and endometriosis with signs of sensitization and myofascial pain[J]. Obstet Gynecol, 2015, 125(3): 719.

　　[5] TIRLAPUR S A, DANIELS J P, KHAN K S. Chronic pelvic pain: how does noninvasive imaging compare with diagnostic laparoscopy?[J]. Curr Opin Obstet Gynecol, 2015, 27(6): 445- 448.

　　[6] PALMER C, ROWLANDS D, MINAS V. Broad ligament defects as a cause of chronic pelvic pain[J]. Gynecol Surg, 2015, 12(4): 275-277.

　　[7] 刘强 , 刘华倩 , 孙雪冰 , 等 . 4110 例不孕女性宫腔及腹腔镜联合手术的病因分析及比较 [J]. 中国生育健康杂志 , 2014, 25(2): 175.

　　[8] GIZZO S, LEGGIERI C, CONTE L, et al. Total laparoscopic hysterectomy: overtreatment for misdiagnosed organic cause or undertreatment for idiopathic chronic pelvic pain?[J]. J Endometr, 2014, 6(4): 190-195.

　　[9] KESSENICH C R, COYNE J P. Using transvaginal ultrasound to determine the cause of chronic pelvic pain[J]. Nurse Pract, 2017, 42(5): 10-12.

　　[10] RADHIKA A G, CHAWLA S, NANDA P, et al. A Multivariate Analysis of Correlation between Severity and Duration of Symptoms, Patient Profile and Stage of Endometriosis[J]. Open J Obstet Gynecol, 2016, 6(10): 615.

　　[11] RAWAT R, SETH S, RAWAT R, et al. Chronic pelvic pain in women: comparative study between ultrasonography and laparoscopy as diagnostic tool[J]. Int J Reprod Contracept Obstet Gynecol, 2017, 3(4): 998-1001.

　　[12] MOROZOV V V, DUN E C, KATZ A, et al. Surgical Options for the Treatment of Chronic Pelvic Pain[J]. J Neurol Exp Neurosci, 2015, 1(2): 22-24.

　　[13] 王志影 .中药治疗盆腔炎性疾病后遗症慢性盆腔痛(气滞血瘀证)有效性的临床研究 [J].中医药信息 ,2015,(3):118-120.

　　[14] VAN DEN BEUKEL B A, DE REE R, VAN LEUVEN S, et al. Surgical treatment of adhesion-related chronic abdominal and pelvic pain after gynaecological and general surgery: a systematic review and meta-analysis[J]. Hum Reprod Update, 2017, 23(3): 276-288.

　　[15] 金莹 , 郭红燕 , 韩劲松 , 等 . 225 例女性慢性盆腔痛的病因分析及诊治探索 [J]. 中国疼痛医学杂志 , 2015, 21(4): 279-283.

　　[16] CHEONG Y C, READING I, BAILEY S, et al. Should women with chronic pelvic pain have adhesiolysis?[J]. BMC Womens Health, 2014, 14(1): 36.

　　[17] HOLLORAN-SCHWARTZ M B. Surgical evaluation and treatment of the patient with chronic pelvic pain[J]. Obstet Gynecol Clin, 2014, 41(3): 357-369.

　　[18] NEZIRI A Y, BERSINGER N A, ANDERSEN O K, et al. Correlation between altered central pain processing and concentration of peritoneal fluid inflammatory cytokines in endometriosis patients with chronic pelvic pain[J]. Reg Anesth Pain Med, 2014, 39(3): 181-184.

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