我国医疗联合体联动机制研究

　　摘要：推进医联体建设面临着很多挑战，其中之一就是医联体成员单位的激励机制不同向，医联体联动机制不完善。研究结果表明，医疗机构参与医联体的天然激励和后天动力均不足；在现有依靠做大服务量、做大收入获利的运行机制下，医疗机构的运行目标和利益实现途径与系统目标不相一致；医疗机构加入医联体的动机各异，尤其是公立医院与基层卫生机构的激励机制不同向，是有效实现医联体目标的主要障碍之一。因此，应建立起同向激励机制和联动机制，通过供方“整合”实现医联体建设目标。

　　关键词：医联体，同向激励，联动机制，一体化

　　医疗联合体（以下简称“医联体”）作为推进分级诊疗的载体，是我国近年来加力推进的重要医改措施之一，目前已在全国各地区普遍开展。尽管医联体建设取得了显著成效，但也面临诸多挑战，其中之一就是各级各类医疗机构参与医联体的动机有所不同，不同级别医疗机构的激励机制不同向，在政府行政力推且医联体联动机制不完善的情况下，难以形成有效激励，影响到医联体建设目标的实现及其可持续发展。近期不乏有关医联体的研究文献，大多是在医联体发展现状、作用及成效、问题与挑战、模式比较、实施路径、运行效率和效益等方面开展研究，少量文献基于交易成本理论、契约理论等进行理论层面分析。但是，对于医联体联动机制的理论研究比较少见；仅用企业纵向一体化的分析思路，研究结论存在偏性甚至误区。因此，本文将首先在理论层面开展医疗机构与企业纵向一体化的比较研究，以说明医疗机构之间的经济学关系以及是否具有一体化的动机，在此基础上，分析在现有政策环境下各级医疗机构参与医联体的动机及其行为，研究如何形成医联体成员单位同向激励的联动机制，提出完善医联体相关政策的建议。

　　１医疗机构与企业纵向一体化的比较研究

　　我国医联体主要是由一所核心医院（通常为三级医院或二级医院、县级医院）作为“龙头”医院，与多个不同级别的医院、社区卫生服务中心（站）或乡镇卫生院、村卫生室组成联合体，可以是以产权关系为纽带的紧密型医联体，也可以是在管理、资源、业务等方面不同程度合作的半紧密型或松散型医联体。虽然医联体在组织形式上类似于纵向一体化，但医疗服务提供的特点决定了其本质和规律，又与经济学中所谓的企业纵向一体化有所不同。

　　２各级医疗机构参与医联体的动机及其行为分析

　　医疗卫生服务系统提供服务的最终产品是“健康”，各级各类医疗卫生机构的作用相当于生产“健康”这个产品的各道工序。从服务对象的角度，提供维护和改善健康最适宜的连续性服务是最具有成本效果的。但由于各个机构可以独立于其他医疗机构提供服务，且在目前通过做大收入才能获得更多利益的激励下，存在重医轻防、大量提供甚至过度提供医疗服务尤其是药品和大型设备的诊治服务以及三级医院的服务等问题，因而各个机构提供服务的最终结果并非是维护和改善健康的最适宜服务，更难言服务的连续性。因此，要实现维护和改善健康的目标，有赖于各级各类医疗卫生机构的协同、合作，而非“各自为政”。方法之一就是提供方在不同程度上的“整合”，这有助于推动“健康”这个产品生产链上各道工序的“一体化”。实际上，政府推进医联体建设正是这个目的，即通过提供方的“整合”，为推进分级诊疗、为居民提供改善健康最适宜的、连续性服务创造条件，进而实现有效利用资源、提升服务体系系统效率的目标。

　　３推进医联体建设面临的挑战

　　根据前面的分析，各级医疗机构之间的关系主要不是生产链条中的上下游关系，实行纵向一体化的动机不强，缺少为节约交易成本建立（紧密型）医联体的天然动力。在现有依靠做大服务量、做大收入获利的运行机制下，医疗机构的获利目标和实现途径往往与政府推进医联体来实现服务体系的系统目标不一致，甚至存在矛盾。因此，即使医疗机构有动力参加医联体，也因机构目标以及实现目标的途径与系统目标不一致，不同层级医疗机构加入医联体的动机各异，而导致建立的医联体更多的只是组织形式的改变，难以实现通过供方“整合”推动生产“健康”这个产品各道“工序”的一体化，以提升系统效率的医联体目标。尤其是在公立医院补偿机制不完善、基层机构缺乏有效激励的当前，实现医联体目标面临很大障碍。

　　一方面，长期以来公立医院采取的是扩张型发展战略，依靠拼硬件竞争，依靠业务收入最大化获利，甚至通过提供不必要的或过度服务增大业务收入。三级医院提供大量的普通门诊、普通住院服务，甚至与二级医院和基层医疗机构竞争病人，不仅带来不合理医疗费用和医疗费用的快速增长，也挤压了二级医院和基层医疗机构的发展空间。这是目前医疗服务体系供需错配、结构性矛盾突出、资源配置和利用系统效率不高的主要原因之一。

　　另一方面，实施收支两条线管理、工资总额政策等。虽然基层卫生机构提供不必要服务的行为得到了有效控制，但也导致政策性“大锅饭”，缺乏多提供服务的积极性，表现为基层医生尽量少看病、看轻病，甚至推诿患者，服务的技术含量不断降低，医疗服务提供能力反而有弱化趋势，再加上受收入、职称晋升、职业发展平台等因素的影响，基层对人才的吸引力原本就不强，两者叠加就更难留住和吸引人才到基层。同时，基层药品又不能满足患者需求，对患者吸引力就更进一步下降，形成恶性循环。而患者过度利用高层级医院的服务又会导致三级医院的假性资源短缺，在缺乏有效约束的情况下，进一步扩大规模，并形成对低层级医疗机构骨干医务人员和患者的双重虹吸效应。

　　４医联体联动机制研究及其政策建议

　　综上所述，在我国推进医联体建设首先需解决的关键问题是要改变公立医院和基层卫生机构的运行机制，建立起不同级别、不同类型医疗机构的同向激励。但是由于医疗机构参与医联体的天然激励和后天动力均不足，因此，还需要有外力推动，通过联动机制促使参加医联体的成员单位能够协同发展和有效合作。

　　４．１建立医联体内各级医疗机构的同向激励机制

　　虽然对于各级医疗机构来说，做大服务量、做大收入获利的激励也是一种同向激励，但激励的结果与政府推进医联体建设的系统目标不一致，甚至在很大程度上影响到系统目标的实现。但是，如果采用诸如收支两条线等以政府直接行政管控为主的制度安排，虽然医疗机构过度逐利的问题不复存在，但也会导致运行机制僵化，出现政策性“大锅饭”，医疗机构和医务人员缺乏提供服务的积极性，甚至推诿患者，系统目标也同样不能实现。因此，需要选择既能够调动医疗机构和医务人员积极性，又能够规范行为的制度安排。

　　４．２按照两个“允许”原则放权基层，并加快推进基层的收入分配改革

　　在推进基层卫生机构通过控成本获利运行机制改革的同时，要放权基层，并推进医务人员的收入分配改革，否则，基层的积极性仍然不能够被完全调动，运行机制改革目标的实现将大打折扣。在建立有效约束机制的基础上，应按照全国卫生与健康大会上习近平同志讲话中提出的“允许医疗机构突破现行事业单位工资调控水平”，“允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励”的精神，一方面，强化基层卫生机构法人主体地位，落实人事、经营、分配等方面的自主权，收支结余可按规定提取福利基金、奖励基金并进行分配；另一方面，取消基层工资总额限制，或以基层工资总额为基础，因基本医疗和公共卫生服务量增加以及签约服务增加的业务收入，可以用于分配，且不计入工资总额。目的是通过建立多劳多得、优劳优酬的激励机制，调动基层提供服务的积极性。

　　参考文献

　　［１］ＣＯＡＳＥＲＨ．ＴｈｅＮａｔｕｒｅｏｆｔｈｅＦｉｒｍ［Ｊ］．Ｅｃｏｎｏｍｉｃａ，１９３７，４（１６）：３８６－４０５．

　　［２］威廉姆森，马斯腾．交易成本经济学［Ｍ］．李自杰，蔡铭，译．北京：人民出版社，２００８．

《我国医疗联合体联动机制研究》

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