我国农村地区精神障碍康复模式现状分析

　　【摘要】本文介绍了我国农村地区现存的精神障碍社区康复模式，得出我国精神卫生资源分布城乡不均衡，农村地区的精神障碍康复有效但康复模式单一的现状，为今后农村地区的精神卫生服务决策提供依据。并提出我国应大力改善农村地区精神障碍的的社区康复服务，提高精神卫生服务在农村地区的可及性。

　　【关键词】农村地区;精神障碍;社区康复模式

　　精神障碍作为一个全球性的问题，给家庭和社会带来了严重负担，因此精神障碍的康复治疗也日益受到重视。《中华人民共和国精神卫生法》第四章用了一整章的篇幅就精神障碍的康复进行了较为详细的规定，使精神障碍康复和治疗一样，在法律层面上有了保障。本文重点探讨农村精神卫生与社区康复模式现状，为推动农村地区精神卫生事业发展提供现实与理论依据。

　　1精神残疾与精神康复

　　精神障碍是由于大脑内功能失调导致，表现为思维障碍、行为紊乱等症状的疾病，至今原因未明。主要包括6种，即精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执型精神病、双相障碍、癫痫所致精神障碍及精神发育迟滞伴发的精神障碍［1］。由于精神疾病迁延不愈、反复发作的特点，精神障碍患者日常生活和社会参与也会受到不同程度的影响，久而久之转变为慢性精神病，也称为精神残疾［2］。精神残疾患者一般分布在社区，绝大多数都生活在农村社区。同时，由于精神残疾持续时间长，病情容易反复发作，对精神残疾患者的管理就成为一个难题。长此以往，对精神残疾人疏于管理就会造成各类肇事肇祸时间的发生，在社区种更易发生此类事件，给社会带来长远的不稳定因素。因此，精神残疾已不光是不得不关注的公共卫生问题，还是亟待各部门协力关注的社会问题。

　　2社区精神康复

　　19世纪初至20世纪50年代，“治疗”和“康复”的主要理念是精神康复。在此期间，大多数国家的康复手段以大型机构为基础［5］。20世纪60年代，医院服务质量随着精神障碍患者数量的增加而下降，且长期住院对患者的不利影响愈加明显，因此，去机构化与社区看护运动迅速发展，大量精神康复者被转向社区。精神疾病社区康复是在西方非机构化运动如火如荼进行下产生的，是新型的服务模式，顾名思义，社区就成为精神障碍患者进行的康复的主要场所。一般情况下，精神障碍患者出院进入社区后存在反复发作、迁延不愈等问题，故目前反复提倡实施以社区为基础的康复［6］。国外历经50多年的实践证明，社区治疗可以减轻患者症状，减少复发，减轻家庭负担，改善社会功能［7］。因此，在文献查阅后得出精神障碍社区康复是指社区中患有精神障碍患者的疾病初期诊断、中期治疗、后期康复以及对患者和家属的精神卫生只是宣传教育服务主要是由同样在社区中的精神防治人员来提供社区内精神防治工作人员为生活在社区中的精神障碍患者提供。以降低精神疾病对家庭和社会的不良影响［8］。

　　3我国精神卫生资源分布现状

　　精神卫生问题不同于其他躯体疾病，既涉及到公共卫生，又与人们的社会生活息息相关。根据中国疾病预防控制局精神卫生中心在2009年提供的数据，我国各类精神障碍患者人数高达1亿人以上，随着时间的推移，这个数据在逐年上升。精神障碍在我国疾病总负担中已排名首位，约占中国疾病总负担的20%，预计到2020年，这个比率将上升至1/4［9］。全国精神卫生工作规划(2015至2020年)指出，我国精神卫生服务资源短缺，全国范围内不足2000家精神卫生专业机构，共有22万余精神科床位，平均1．71张/万人口(全球平均4．36张/万人口)，精神科医师2万多名，平均1．49名/10万人口(全球中高收入水平国家平均2．03名/10万人口)。此外，我国精神卫生服务资源主要分布在省级和地市级城市，精神障碍社区康复体系尚未建立［10］。《规划》准确地指出我国精神卫生资源严重不足且分布不均的现实问题。因此，加强社区精神卫生服务资源的投入是精神卫生工作的发展趋势。

　　4我国农村地区精神卫生现状

　　4．1患病率高

　　1982年，全国第一次精神疾病流行病学调查在世界卫生组织的支持和我国卫生部的组织下开展起来，这次调查是涉及12个地区的协作调查，该次调查显示农村地区精神障碍时点患病率为9．88‰，终生患病率为12．19‰。1993年，北京大学在与之前相同的方法和和标准下在第一次调查抽样区域中的7个地区进行了全国第二次精神病流行病学调查，结果显示我国农村地区精神障碍时点患病率为11．61‰，终生患病率为13．91‰［11］，较之前呈上升趋势。除此之外，此次调查表明我国农村精神疾病总患病率为5．2%，且有增高趋势。据此推算，我国农村目前共有900万重性精神病患者［12］。1994年调查显示:＞15岁农村人口中，精神分裂症的患病率为4．26‰，其致残率为1．67%，从未接受过任何治疗者占30．6%，而从未治疗者和接受治疗者的临床治愈率分别为9．6%、31．1%［13］。河北省2004年精神疾病流行病学调查结果显示，18岁及以上人群中各种精神障碍患病率为16．24%，重型精神疾病患病率为1．01%［14］。Phillips等［15］对山东、浙江、青海、甘肃四省进行精神疾病流行病学调查，结果显示各类精神疾病时点患病率为17．5%，农村地区居民与城市地区居民相比更易患抑郁障碍与酒精滥用障碍。

　　4．2未识别率、未治率高

　　由于不清楚大多数精神障碍的病因与发病机制，病史采集方法、对症状认识水平等因素影响也会影响精神障碍的诊断，因此精神障碍的未识别率高［16］。国外Fink等［17］报道显示仅有50%～70%的精神障碍患者能够被全科医师识别。精神障碍是高致残率疾病，精神障碍的未治率不仅在中国，在世界范围内都是较高的，此外中国的精神卫生资源城乡分布不均衡，因此在精神卫生资源匮乏的中国农村地区，精神障碍未治率高达55．2%［18］。

　　5国内农村地区精神障碍社区康复模式概况

　　社区是一个外来词汇，通常应用在城市，近些年渐渐适用于城市及农村。我国的精神障碍患者数量庞大，然而约11万张精神病院病床仅收住了患者总数不足5%，其余绝大多数的患者多居住在各种社区［21］。因此，开展精神障碍社区康复工作不仅仅是医疗卫生领域的问题，而日已成为社会问题。在农村，具体的康复模式有如下几种。

　　5．1家庭病床康复模式

　　根据自愿原则，将出院患者转交家庭病床科，并建立正式病案。同时，家庭病床在患者家中设立，由社区医护人员定期到患者家中随访，进行巡诊和治疗，对其提供包含对患者及其亲属的精神病学护理知识的普及教育的全面的精神卫生服务［22］。农村家庭病床模式在我国辽宁铁岭地区得到较好的实践效果。张文海等［23］研究表明，农村家庭病床模式在我国辽宁铁岭地区得到良好实践，建立市、县、乡(含村)阶梯治疗康复管理体系，形成了三级防治康复管理网络。患者出院后，医院管理体系中会纳入患者的信息，此外各级管理体系实现信息对称，确保第一时间查询患者信息。设立家庭病床后，县区、乡镇防治站和村级的精防医生会定期对患者进行随访。

　　5．2日间康复模式

　　国内尚无日间康复(day-carerehabilitation)统一的概念定义和标准。出院后需要重返社会的精神障碍患者，白天在康复中心进行相关康复活动，晚上回到家中，在康复治疗师的帮助下患者与家属协商根据自己的能力以及愿望制定个性化康复计划，在随后康复治疗活动的参与中提高其社会功能，人际沟通技能甚至是一些简单的职业技能，从而恢复康复学员的独立能力和自信。在疾病的治疗方面，通过专业的康复计划，患者的服药依从性获得提高，复发率降低［24］。这种模式介于门急诊与住院之间，以患者为中心，是对传统医疗模式的补充［25］。目前，此种模式运行较为成熟的是上海市日间康复中心“阳光心园”。上海市自2009年起在每个街道或乡镇建立了针对精神残疾人的日间康复照料站，称为“阳光心园”，覆盖全市大部分地区。建成并维持覆盖全市的社区康复网络意味着巨大的财政投入，因此，除上海地区以外在我国广大农村地区尚无日间康复模式的研究和报道。

　　6农村地区精神障碍社区康复模式效果评估

　　在农村居家管理模式下，龚传鹏等［32］在患者家庭病床治疗6个月时进行疗效评定，85例患者中有20例痊愈，42例有明显进步，进步16例，痊愈显进率为72．9%，1年后的痊愈显进率为84．7%。王荣科［33］研究显示，通过农村居家管理模式，患者的治疗依从性和用药品种有明显改善，患者的肇事肇祸危险由80．34%下降到46．07%。有研究显示，对精神分裂症患者的各种形式的认知康复干预有效提高了患者的认知能力和社会心理功能［34］。然而在日间康复站进行综合康复训练的研究较少，Bowie等［35］研究显示对精神分裂症患者持续12周的综合康复训练后，患者神经认知得到改善;在综合治疗后功能性能力的改善更大和更持久。

　　7农村地区精神疾病社区康复模式现存问题及对策

　　7．1贫困精神病患者治疗康复问题突出

　　精神疾病患者服药是一个长期甚至终生的过程，因此维持精神疾病患者治疗服药依从性会给家庭带来严重经济负担，在经济发展水平相对不高的农村地区，因病致贫，因贫返病的现在频频发生。虽然近年来国家卫生、民政、残联等政府部门对贫困精神障碍患者的救助有所提升，但并未从根本上解决贫困家庭看病难看病贵的问题［41］。对于此种情况，国家对贫困精神障碍患者看病难看病贵的问题需再次加强救助力度，不光需要卫生、民政、残联等公共部门的参与，更需要在政府部门的倡导下积极整合人力资源和社会保障部门，以及慈善等社会力量，企业的社会责任感也是考量一家企业的重要指标。动员各种社会力量的基础上建立起贫困精神障碍患者的救助基金，为贫困精神障碍患者的治疗和康复提供经济保障。

　　7．2乡镇医生缺乏精神卫生专业知识

　　精神卫生康复工作的开展有赖于精神卫生工作人员。然而不可避免的是农村地区的基层精防从业者文凭水平、工作年限、职称待遇普遍偏低，相关专业培训少、工作人员数量少，工作内容却纷繁复杂多，因此工作人员的流动性大。进而导致精防从业者的从业热情不高，且对相关国家政策和工作流程缺乏掌握［42］。因此要以提供精神卫生服务的人员为重点，要提高农村地区初级卫生保健医生解决精神卫生问题的专业理论知识，就需要落实完善农村地区精神科医生在城市地区的轮转培训机制;要提高农村地区基层精防医生的实践能力，除了培训机制还需要大力筛查本农村社区的精神障碍患者，从实际的看病诊断中提高自身业务技术水平;此外，省级或地级市精神专科医院的精神科医生应积极去往精神卫生资源紧缺的农村地区坐诊，与初级卫生保健医生在精神科理论与实践中充分交流沟通。通过充足的资源和有效的精神卫生系统组织，实现以社区为基础的保健过渡。

　　参考文献

　　1卫生部．国家基本公共卫生服务规范(2011年版)．2011-4-25．

　　2张伟波，张国芳，沈文龙，等．社会技能训练对社区精神分裂症患者的作用．中国健康心理学杂志，2011，19:1153-1154．

　　3AnthonyWA，LiebermanＲP．ThePracticeofPsychiatricＲehabilitation．SchizophreniaBulletin，1986，12:542-559．

　　4LiebermanＲP．PsychiatricＲehabilitationofChronicMentalPatients．WashingtonD．C．:AmericanPsychiatricPress，1988．1-28．

　　5董云芳．社区容纳型精神康复服务模式探析．北京科技大学学报(社会科学版)，2006，22:8-12．

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