整体性治理视角下的公共卫生治理体系研究：运行逻辑与构建路径
内容提要：构建适合我国国情的公共卫生治理体系，是国家治理体系和治理能力现代化的重要内容，是实现健康中国战略的基石和必由之路。从整体性治理视角健全适宜的公共卫生治理体系，才能在复杂多变的环境中发挥健康风险前瞻治理的堤防作用，更好地应对未来的公共卫生风险与挑战。新时代整体性治理视角下公共卫生治理体系的内涵，提出了公共卫生治理体系建设应满足覆盖健康危险因素的要求，依据有利于对健康危险因素进行“监测-干预-应急-治疗”的运行逻辑展开。构建三位一体公共卫生治理体系新框架，三位一体即“目标定位-系统结构-现实操作”，通过整体性的目标定位，在系统结构中提升公共卫生治理体系的运行效率。
关键词：整体性治理 公共卫生治理体系 健康危险因素
公共卫生通过有效抵御健康风险、避免和减轻疾病损害，在保障公共安全、维护社会稳定、促进经济建设和社会发展等方面作用巨大，是维护政府公信力与提升国际形象的重要保障。2017年10月，中国共产党第十九次全国代表大会报告中提出：“实施健康中国战略，要完善国民健康政策，为人民群众提供全方位全周期健康服务。”为深入贯彻落实健康中国战略，围绕“大健康观”的理念，我国在健康法制建设、体制改革、机制建设等方面采取了诸多措施。党和政府一直坚持“把人民健康放在优先发展战略地位”的理念，包括把生物安全风险在内的与健康相关的社会风险纳入决策视野，作为国家总体安全的重要组成部分。在国家战略层面，公共卫生体系建设和公众健康始终得到高度重视。
一、问题的提出：公共卫生治理体系的碎片化困境
公共卫生的原意为Public health，即公众健康，其内涵已成为健康国家(地区）的基础。［1］世界卫生组织的研究表明，公共卫生的整体投入产出比可达1∶5.5。实践证明，公共卫生投入少、产出高、时效长、惠及全体社会成员，世界各国都应将公共卫生放到首要地位。［2］前些年，由于我国的科层制组织结构与条块分割的管理模式、僵化的行政运行体制和机制、弱势的政治与行政监督制度等特殊因素，导致在健康治理领域中出现了中国式碎片化治理形态。我国始终坚持医疗卫生体制改革和疾病预防控制体系的改革，且在2003年的非典暴发后开展了长达七年的公共卫生体系和能力建设，在禽流感应对和埃博拉疫情抗击中表现出色。［3］然而，公共卫生服务体系的改革发展滞后于经济和其他社会事业发展，公共卫生服务体系建设现状与人民日益增长的健康需要不适应的矛盾突出。［4］疾病预防控制体系改革的相对滞后，导致了公共卫生体系被逐步边缘化，滞后于医疗体制改革的整体进步，也滞后于国家整体治理体系和治理能力的现代化进程。［5］
二、整体性治理视角下公共卫生治理体系的内涵阐释
（一）整体性治理的时代含义
整体性治理作为二十世纪后期出现的理论与实践，是基于对传统官僚主义和新公共管理运动进行的批判之上。随着风险社会的到来，公共治理机构面临越来越多的“棘手难题”。棘手难题是指那些跨越了部门之间的边界，并且难以通过单个的组织解决的问题。［7］风险社会和棘手难题的治理需要公共治理摆脱线性思维模式，而传统的官僚体制、市场化模式，甚至网络化的治理结构又让公共治理陷入到碎片化的困境。整体性治理的出现旨在解决公共治理过程中的碎片化难题，逐渐由跨部门协调与协作的政府组织形态这种描述性概念，演变为通过协调整合的理念及技术来实现预期公共治理目标的统领性理论。［8］整体性治理是以整体性视角整合公民的需求，以满足公民需求作为主导理念，即“将个体的生活事件列为政府治理的优先考虑项目，将政府组织的研究重点转移到个体问题的解决”。［9］整体性治理理论侧重于政府系统内部机构的功能整合，以及政府内外机构之间的多主体合作，将横向部门结构、纵向层级结构与内外多主体结构有机联结起来，在理论上建构出一个三维立体的整体性治理框架。
（二）整体性治理视角下公共卫生治理体系的内涵
在整体性治理的语境下，公共卫生治理体系的碎片化并不是公共卫生政策内容本身所造成的，而是由制定公共卫生政策的部门以及公共卫生服务供给体制的分散化所导致的。将政策机械地合并来实现政策的一致性已经不能满足时代的要求，而进行整体性治理已经成为全球公共服务改革的基本共识。整体性治理的协调和整合的目标是为公众提供满足其需要的、无缝隙的公共卫生服务，全方位全周期地关注健康状况和健康需要，提高全民健康水平与生命质量，确保社会稳定与发展。
三、趋于整体性治理的公共卫生治理体系运行逻辑阐释
维护公众健康的公共卫生治理体系有效运行是政府的责任，而体系能否有效运行，取决于能否围绕共同目标，与所在地区的自然环境、资源禀赋、政治经济、历史文化、社会制度、技术水平与核心价值观等深度匹配；取决于政府、相关部门、专业机构、社会组织等能否有效协调、有机整合；取决于能否坚持“预防为主”的健康策略，进行动态调整和持续优化。
趋于整体性治理的公共卫生治理体系需要围绕提升公众健康水平这一目标，基于政府组织内外环境和公众的健康需求以弥合碎片化裂痕，对开展研究和干预健康危险因素中职能相近、业务范围重叠的部门进行整合和综合设置，形成由政府主导，相关部门、专业机构、社会组织等各尽其责、协作联动，向全社会提供适宜的公共卫生服务的有机整体，减少或避免政府组织部门间、机构间的矛盾和冲突，以降低运行成本和提高运行效率，实现治理体系整体高效运转。其运行逻辑应该是围绕提升健康水平的目标，按照对健康危险因素“监测-干预-应急-治疗”的基本流程，通过对健康危险因素开展科学研究为各个流程提供技术支持，包含以下五个方面的整体性治理子系统。
（一）健康危险因素的监测预警系统
监测预警系统就像公共卫生体系中的感觉器官，需要敏感地、全面地发现健康危险因素的存在和威胁程度，并及时将信息反馈给管理机构和大众［9］。我国已经建立了全世界最大的传染病监测网络，各种监测哨点遍布于医疗卫生机构中，建立了最快捷的网络上报体系，形成了敏感的、在全国能上下联动的疫情报告系统。同时也建立了庞大的环境卫生、职业卫生、安全生产监测网络，对生活环境和工作环境中的健康危险因素进行监测。
但从整体性治理角度，目前我国对健康危险因素的监测预警报告系统仍然存在不足，结合此次新冠肺炎疫情应对情况来分析。第一，健康危险因素监测机制未理顺，对“症状监测”和“疾病监测”没有进行区分。从此次新冠疫情来看，现有的传染病直报系统并不负责发现新发传染病，只要求医疗机构和卫生机构报告甲类、乙类传染病，对丙类传染病只监测不报告。而对于新发传染病而言，“症状监测”显然比“疾病监测”更重要。第二，很多健康危险因素没有纳入监测网络。特别是在经济社会发展中所制定的公共政策、工作规程所引发的行为方式，同时也有由社会生活中形成的各种风俗习惯所产生的社会-心理作用导致的健康危险因素，监测网络显然无法实现全覆盖。第三，预警信息上报和发布机制不健全，导致预警信息不能及时发布。疾病预防控制中心不是政府机构，没有行政权，只负责监测和防控，不负责发布疫情，上报信息和启动预案需要经过特定的行政流程，会导致疫情防控延误。
（二）健康危险因素的干预系统
健康危险因素的干预应分两个步骤：第一步是通过健康教育进行知识普及，通过各种途径不断将健康知识传播给广大群众；第二步是行为干预，专业机构为减少健康危险因素的影响，对个体采取健康工作和生活方式提供专业指导和帮助，让他们更好地维护健康和行为的养成。之所以要强调提供专业指导和帮助，是因为工作压力、人际关系、社会支持等因素并不是个人能够解决的，必须从公共政策、组织和群体层面为个体提供支持，才能有效控制这些因素对健康的危害。
一直以来，我国的健康教育工作停留在知识推广层面，行为干预效果不佳。这与公共卫生体制自身的缺陷有密切联系，传统公共卫生部门没有权力和能力去干预卫生系统之外的事务，比如干预工厂任务派发单、干预企业加班制度、关注边缘人群（失业者、遭受重创者、罪犯、贫困者等）心理健康，而这些因素与人群的健康水平密切相关。此次新冠肺炎疫情的防控充分说明，改变人群的行为方式，比如“不聚集、不串门、戴口罩、勤洗手”等，可以起到有效切断传染病传播途径的作用。因此，从大健康的观念出发，必须扩展公共卫生在传统卫生领域之外的影响力，从而强化公共卫生体系的健康危险因素控制能力和健康促进能力。
四、基于整体性治理的公共卫生治理体系构建路径
基于上述整体性治理视角下公共卫生治理体系的运行逻辑分析，构建三位一体的公共卫生治理体系新框架。三位一体即“目标定位-系统结构-现实操作”，通过整体性的目标定位，在系统结构内提升公共卫生治理体系的运行效率，通过法制建设、体制改革、机制优化来实现诸多因素的统一目标，包括防控和救治的统一、卫生和医疗的统一、体系内外资源的统一、专业建设和大众参与的统一、经济效率和社会效益的统一等。
第一，加强公共卫生领域法制建设。针对公共卫生母法进行研究和立法，体现大健康的理念和要求，明确公共卫生在我国国民经济和社会事业发展中的法律地位，确定各级政府在健康中国建设和贯彻预防为主方针中的法定责任，尽快修订完善相关法规的实施细则和各项规章。
第二，推进公共卫生治理机构改革与建设。明确公共卫生治理体系是以对健康危险因素全面整体覆盖为目标，基于这样的理念，对公共卫生治理体系进行整体性改革。按照健康危险因素“监测-干预-应急-治疗”的逻辑进行机构设置和职能分配，将现有的与健康危险因素治理有关职能部门进行整合，包括环境保护、食品药品监管、疾病控制、安全生产、各级公立医院、各种与卫生相关的研究机构等，最终形成一个功能统一、完备协调的整体治理体系。
参考文献：
［1］［18］郝模，李程跃，于明珠，等.新时代公共卫生体系的思考与研究［J］.上海预防医学，2017（29）.
［2］Beaglehole R，Bonita R.Public health at thecrossroads：achievements and prospects［M］.Cambridge：Cambridge University，1997：67.
［3］李立明.新中国公共卫生60年的思考［J］.中国公共卫生管理，2014(3）.
［4］王坤，毛阿燕，等.我国公共卫生体系建设发展历程、现状、问题与策略［J］.中国公共卫生，2019（7）.
文 张力文1 郭术田2
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