全民健康助力全面小康背景下消化疾病防治理念的思考

　　【摘要】全面建成小康社会是实现中华民族伟大复兴梦的关键一步。党的十八大以来，卫生与健康事业取得巨大成就。全民健康助力全面小康布局下，通过反思消化疾病防治现况，对防治新理念和策略提出了建议。明确了基层和偏远地区依旧是疾病防治重点，鼓励切实践行早诊早治消化道肿瘤，力荐全社会联动重视慢性肝病规范化治疗，强调了消化病学和心身医学密切结合防治功能性胃肠病的迫切性和重要性。

　　【关键词】全民健康;全面小康社会;消化系统疾病;治疗策略

　　2012年11月党的十八大提出了全面建成小康社会和全面深化改革开放目标，至2014年12月“四个全面”(全面建成小康社会、全面深化改革、全面依法治国、全面从严治党)战略布局完成后，全面建成小康社会成为“四个全面”的总目标，并被定位于“实现中华民族伟大复兴梦的关键一步”［1］。为实现全面小康，全民健康建设是绕不开的重要话题。2015年10月党的十八届五中全会首次提出推进健康建设。十八大以来，我国卫生与健康事业取得巨大成就，人民群众健康水平显著提高，为实现“人人享有基本医疗卫生服务”的目标夯实了基础［1］。2019年1月13日，习总书记总书记调研江苏省镇江市丹徒区世业镇卫生院时再次强调:没有全民健康，就没有全面小康。他继续强调医疗卫生工作重心下移、医疗卫生资源下沉，推动城乡基本公共服务均等化，真正解决好基层群众看病难、看病贵问题［2］。但我国幅员辽阔，医疗水平参差不齐。各级政府和卫生行政主管部门在公共卫生建设、医疗机构的信息化建设、基础设施建设、医改、健康扶贫精准发力等方面已取得举世瞩目成就［1］。作为临床一线医务工作者，笔者从临床医生角度，结合个人体会，提出数点思考。

　　一、基层和偏远地区依旧是消化疾病防治的重点

　　我国医疗事业总体明显滞后于经济发展，优质卫生资源整体配置不均衡。和大城市大型医院/医疗服务中心林立不同，基层和偏远地区缺医少药一直是公认的顽疾。2008年5月开始，短短2年内，我国奇迹般地建立了覆盖城乡居民的基本医疗保障体系，完成了从制度设计到实际操作的全过程。随着基本医疗保障体系实施，部分解决了群众看病难看病贵问题。目前全民医保已入深水区，笔者以为待改善的就医情形尚有以下几点:患者居住地离可有效提供医疗服务的机构较远;患者传统不良就医习惯常致小病变大病，大病变绝症;部分患者基本医疗保障体系报销比例低、只有住院才能报销，导致基层和偏远地区就诊率和住院率远远低于实际所需;部分区域医疗机构(主要指县医院)服务能力和意识尚待提升;虽然远程和互联网医疗获取容易，涉及到报销困难和对智能电子产品操作有一定的要求，大多数老人和儿童无法获得该资源。

　　二、切实践行早诊早治事半功倍防治消化道肿瘤

　　据癌症中心报道，2015年我国癌症新发429万余例，癌症死亡281万余例［3］。平均每分钟有8例新发癌症，5人因癌症死亡。死亡率前6位为分别为:肺癌(59。1/10万)、肝癌(31。6/10万)、胃癌(30。1/10万)、食管癌(20。6/10万)、结直肠癌(16。5/10万)和胰腺癌(8。9/10万)［4］。除了第一位肺癌外，其余全部为消化道肿瘤。美国、日本肿瘤患者5年生存率为60%左右，而我国仅为31%［3］。相对于日本、韩国等消化道早癌发现率(70%以上)，即使在我国大城市，情况也不容乐观(10～30%)，基层和偏远地区差距更远。由于对胃肠镜检查不必要的恐惧，我国民众消化道早癌的筛查意识普遍不足，国内体检亦未将胃肠镜筛查纳入范围。即使高危人群大多也没有及时进行或得到胃肠镜筛查，往往等症状明显时才就诊。但一旦出现症状时，往往超过八成患者已是中晚期。这类患者虽然理论上可采取手术、放化疗、靶向治疗、肿瘤免疫治疗及中药治疗的综合治疗，但往往事倍功半，5年生存率低。近年来，我国胃癌防控可喜的变化是5年生存率上升到35。1%［5］，但与同样胃癌高发国日本(60%)及韩国(69%)仍有一定差距，亟需进一步切实践行早诊早治、事半功倍地防治消化道肿瘤［5］。

　　三、全社会联动重视慢性肝病的规范化治疗

　　慢性肝病包括病毒性肝炎和自身免疫性、药物性、遗传代谢性等肝病。我国最常见的慢性肝病是慢性乙型肝炎(以下简称乙肝)、慢性丙型肝炎(以下简称丙肝)、代谢功能障碍相关性脂肪肝疾病(Metabolicdysfunction-associatedfattyliverdisease，MAFLD)及其并发的门静脉高压、肝硬化、肝癌。随着乙肝疫苗广泛接种、口服抗乙肝病毒药谈判成功、丙肝直接抗病毒(DAA)小分子药物使用，国内病毒性肝炎及相关并发症显著下降，相反，经济发展和生活方式西化导致的MAFLD已成为首位慢性肝病。

　　四、消化病学和心身医学密切结合防治功能性胃肠病

　　功能性胃肠病(Functionalgastrointestinaldisorders，FGIDs)为最常见消化科疾病，患者占消化专科门诊40～50%［15］。新版罗马IV诊断标准中，FGIDs含成人6大类33种疾病、儿童2大类17种疾病。无论城市和农村，FGIDs发病率居高不下。最常见的五种FGIDs分别是功能性消化不良(FD)、肠易激综合征(IBS)、功能性便秘(FC)、功能性腹泻和功能性腹胀。由于FGIDs缺乏生物标志，易过度检查，FGIDs疾病间重叠或共病常导致病情复杂。FGIDs常伴精神心理障碍，诊断难度增大，患者久治不愈，经济负担巨大，严重影响患者生活质量［15］。随着对生物—心理—社会医学模式(心身医学观)的广泛认同，目前对FGIDs发病机制的认知更新较大。由单一胃肠动力障碍疾病认知转为与肠道菌群—脑肠轴、心理社会因素及各种生理过程异常(动力紊乱、黏膜屏障和免疫功能改变、内脏高敏感、饮食因素)相关的脑肠互动障碍(Disordersofgut-braininteraction)性疾病［16］。

　　消化病学和心身医学在FGIDs上关系密切［17］。全民健康助力全面小康过程中，人们健康意识逐步提高，各种FGIDs伴随的精神心理症状将逐渐增多。消化科医师不仅要诊治器质性消化疾病，还要重视诸多FGIDs患者。对FGIDs患者治疗，除了患者教育、充分沟通心理和对症治疗外，抗焦虑抑郁治疗不可或缺。传统治疗基础上加用低剂量抗焦虑抑郁药物，可显著改善FGDIs患者身心及胃肠道不适症状。既往消化科医生将大部分FGIDs患者转诊至心身医学科/精神科，但由于患者对心身医学科/精神科认知误解，治疗依从性差，疗效往往不佳。为此，1993年在中华医学会成立了主要由心身医学/精神科医生组成的心身医学分会之后，中华医学会消化分会近年来也成立了心身疾病协作组，此举鼓励更多的消化科医生重视和研究FGIDs。该领域的佼佼者如上海仁济医院陈胜良教授已出版了《消化心身医学—中西医融合理论和实践》专著供广大医生继续教育使用。消化科医生临床使用的大多为低剂量抗焦虑抑郁药物，安全有效。但消化科医生毕竟不是专业的精神科医生，在使用抗抑郁/焦虑疗法中，必要时需和心身医学科/精神科医生紧密沟通合作，多种治疗方法综合使用，更好为患者服务。

　　五、小结和展望

　　和其他发病患者众多的专科一样，消化科治疗理念的更新在全民健康助力全面小康过程中同样意义重大。除了加强基层和偏远地区医护队伍建设、民众医学常识普及和健康意识增强外，对消化疾病本身需重视肿瘤的早诊早治，规范化治疗慢性肝病以及消化病学和心身医学密切结合防治功能性胃肠病。如此，将进一步促进我国民众健康，为全面小康保驾护航。

　　参考文献

　　1白剑峰．让全民健康托起全面小康—党的十八大以来我国卫生与健康事业发展成就综述［N］．人民日报，2016-08-19(1)．

　　2许宝健．没有全民健康，就没有全面小康［N］．经济日报，2020-05-13(11)．

　　3ChenW，ZhengＲ，BaadePD，etal．CancerstatisticsinChina，2015)［J］．CACancerJClin，2016，66(2):115-132．

　　4ZengH，ChenW，ZhengＲ，etal．ChangingcancersurvivalinChinaduring2003-15:apooledanalysisof17population-basedcancerregistries)［J］．LancetGlobHealth，2018，6(5):e555-e567．

　　5ChenW，XiaC，ZhengＲ，etal．Disparitiesbyprovince，age，andsexinsite-specificcancerburdenattributableto23potentiallymodifiableriskfactorsinChina:acomparativeriskassessment)［J］．LancetGlobHealth，2019，7(2):e257-e269．

　　6LadabaumU，DominitzJA，KahiC，etal．Strategiesforcolorectalcancerscreening［J］．Gastroenterology，2020，158(2):418-432．

　　7彭鹏，龚杨明，鲍萍萍，等．上海市社区居民大肠癌筛查便隐血检测效果分析［J］．癌症杂志，2018，28(6):401-406．

　　朱风尚陈利

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