医疗保障制度改革与老年群体的健康公平——基于浙江的研究

　　提要：健康公平是全民医保的理论基础，也是医疗保障制度改革追求的目标。本文从“弱者优先”的健康公平理论出发，以浙江为例，以质化研究与量化研究相结合的方式，分析了医疗保障制度改革对老年人群健康公平的影响。基于结构方程的非递归路径模型分析显示，职工医保和城居医保制度提高了老年参保者的医疗服务利用水平，从而增进了健康公平，但新农合的参保老人与未参保老人在医疗服务利用和健康结果方面均未呈现显著差异，原因是其保障待遇过低和制度设计缺陷。质化研究进一步显示，在医疗服务输送过程中几类弱势老年人群的健康结果公平尚未得到充分保障。因此，要强化健康公平的理念，使基本医疗保险由机会公平转向健康结果公平，加快构建全民医保和失能老人长期照护体系。

　　关键词：健康公平老年人群医疗保障制度改革结构方程模型路径分析

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　　一、引言：健康公平——改革中的失守与重塑

　　在2000年世界卫生组织对其成员国进行的卫生系统筹资与分配的公正性排名中中国排在了倒数第4位（ＷＨＯ，2000）02005年“中国医改基本不成功”的论断再次引发舆论哗然。造成以上公平性失守的重要原因之一是20世纪80年代中期以来，伴随着经济体制转轨而产生的医疗改革的过度市场化导向，其结果损害了公民的健康公平。2003年“第三次国家卫生服务调查”数据显示，48．9％的被访者有病未医，应住院而未人的比率高达29．6％，城市低收人人口无医疗保障的比率高达76％。在医疗保障改革方面，更是忽略了政府的主导作用，国家降低了对医疗保险的资助（胡宏伟、邓大松，2008）。在医疗服务体制改革举步维艰之时，从2009年开启的新一轮医改则呈现出医疗保障制度改革先行的特征。

　　二、健康公平理论及其影响因素

　　过去30年，“健康公平”从一个中西方意识形态中的敏感词汇发展为热门概念，对健康公平的研究也大量增加，人们越来越多地致力于通过社会政策和福利项目来减少健康不公平（Ｇｗａｔｋｉｎｅｔａｌ．，2005）0

　　三、基于结构方程的路径分析：医疗保险、医疗服务利用与健康水平的关系

　　虽然医疗保险改革扩大了覆盖面、增加了选择权、促进了机会公平，但是医疗保险改革通过对医疗服务的干预，究竟对健康结果产生了怎样的影响？根据本研究的理论框架，我们对改革的评价还要关注弱势老年人医疗服务使用过程的公平与健康结果的公平。

　　四、弱势老年人的主体经验：从机会公平到过程与结果公平

　　（一）机会公平的医疗保障制度改革

　　罗尔斯的正义论所主张的“机会公平”在我国医疗保障制度改革过程中得到了政策关注，体现为促进参加保险的机会平等。自2009年新医改以来，浙江在推进医疗保障制度的公平性方面率先进行了探索，包括医疗保障制度整合，医疗保险城乡统筹、门诊统筹，及时性的医疗救助改革等。其中最为政策制定者推崇的是建立了多层次的保障体系（选择权的设置），改变了“因人而设”的制度不公。打破过去制度硬性规定的城乡区隔、职业区隔，将制度的待遇水平设为高、中、低三个档次，让参保者根据缴费能力自由选择。然而，这种建立在经济能力基础之上的选择权，低支付能力的弱势社群依然只能选择较低的档次。

　　（二）弱势老年人对过程与结果不公平的主体经验

　　为了回答为什么不同医疗保险参保老年人通过医疗服务利用而对健康水平产生了差异化的影响，研究人员在浙江选取了农村Ａ、县城Ｂ和城市Ｃ进人研究样本，寻找符合条件的弱势老年人（60岁及以上、身体健康状况差、家庭收人低、分属于不同的基本医疗保险项目或无保险）进行深人访谈与焦点小组访谈。通过主题分析的方法发现，弱势老年人在具体就医和享受医保的过程中，建构了基于比较的不公平观。

　　参考文献：

　　成梅，2004，《以生命历程范式浅析老年群体中的不平等现象》，《人口研究》第3期。

　　戴卫东，2015，《中国长期护理制度建构的十大议题》，《中国软科学》第1期。

　　董红亚，2012，《中国养老服务补贴制度研究》，《社会科学辑刊》第1期。

　　刘晓婷黄洪

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