农村地区培养卫生人才的国际经验与启示

　　【摘要】目的:描述国外为农村地区培养卫生人才的政策和项目，分析增加农村地区卫生人力的做法和措施，为我国订单定向免费医学生培养政策提供参考和依据。方法:采用文献综述方法，搜索国内外为农村地区培养卫生人才相关文献48篇，对上述文献进行逻辑分析归纳，系统回顾分析国内外相关策略和做法，总结经验启示。结果:为农村地区培养卫生人才的常见措施包括:招收农村背景学生、导师制医学培养、农村卫生机构实习、经济激励措施、毕业后强制农村服务。对我国的启示包括:充足的财政资金是保证项目顺利实施的先决条件;做好项目管理和评价工作可以提高项目实施效果;选择合适的做法组合实施此类项目可以提高其效果。结论:订单定向免费医学生培养政策适合当前我国国情，同时不少国外经验值得我们借鉴:加大资金投入，加强管理和评价，加强部门合作，进一步完善订单定向医学生培养。

　　【关键词】卫生人才;农村地区;国际经验;经济激励;强制农村服务

　　农村地区缺少优秀的卫生人才是基层医疗卫生机构服务能力和医疗服务质量较低的主要原因之一。基层卫生人才是我国卫生人力资源的重要组成部分，加强农村基层医疗卫生服务体系建设，提高农村医疗卫生人才整体素质，扩大农村医疗卫生人才规模，对健全我国农村基层卫生服务体系、提高农村医疗卫生服务水平至关重要，是实现人人享有基本医疗卫生服务的基本途径，是实现“保基本、强基层、建机制”要求的关键。［1］

　　1为农村地区培养卫生人才的国际经验

　　世界上许多国家均存在着城乡卫生人力分布不均，农村地区卫生人才短缺的问题。［6-7］为解决这一问题，一些国家采取了相应措施，美国、日本、澳大利亚等国家在解决农村地区卫生人才短缺问题方面有很多不同的做法和经验。［8-10］

　　1.1美国

　　美国医生总量可以基本满足国民健康需求，但城乡分布不均，农村地区卫生人才非常匮乏。为解决这一问题，美国部分地区在州政府的支持下采取了一系列以大学为依托的乡村医生培养计划。医生短缺地区计划(PhysicianShortageAreaProgram，PSAP)是1974年宾夕法尼亚州政府和杰斐逊大学医学院为缓解宾夕法尼亚州农村医生缺少状况而采取的措施。［11］从本地区所有报考学生中招录15名具有农村背景且愿意到农村地区从事家庭医生的学生作为培养对象。［12］学校培养期间实行导师制，每一名参加PSAP项目的学生均有一名专门的农村医生作为导师。［13］大学第三学年到农村地区医疗机构进行家庭医生实习，第四学年进行家庭医生门诊实习，提前了解将来在农村地区工作模式。地方政府以小额贷款方式对PSAP项目学生进行经济补偿。［14］尽管没有强制学生毕业后到农村地区工作，但是地方政府希望参加PSAP项目的学生毕业后能自愿选择到农村地区从事家庭医生。

　　1.2日本

　　日本农村医生短缺问题非常严重，单位人口医生数在30个OECD国家中排名非常靠后。为培养农村医生，地区联合会向日本内阁提交请愿书，呼吁成立一个专门培养农村医生的医学院校，请愿很快被政府采纳。1972年日本内政部和47个地方政府共同建立了自治医科大学(JichiMedicalUniversity，JMU)。自治医科大学是日本国内唯一一所针对农村地区培养医生的大学，主要任务是培养农村医生并在全国范围内分配。成立自治医科大学的费用由国家政府和地区政府各承担一半，47个地区政府额外增加一部分投资组成一个资金池，用于学校的管理和学生培养。学校和各地区政府合作，每年从各地区考生中选择2～3名毕业后愿意回农村行医的学生到自治医科大学进行培养，每年全国共招生100人左右，学制6年。入学前学生需要和生源所在地区政府管理部门和自治医科大学签订合同，学生在校期间的学费由地区政府承担，学生毕业后必须先到自己所在地区完成为期9年的服务。自治医科大学根据学生将来到农村地区工作专门设计出针对性的6年医学培养。［19］在医学教育过程中增加了演讲活动，由经验丰富的农村医生为学生做有关农村地区卫生服务提供方面的演讲。学生在第5学年必须到家乡所在农村医疗机构实习。除此之外，地区联合会也会邀请学生到农村地区进行临床实习。学生毕业后的工作派遣由地区主管部门负责，这些部门根据人口多寡和供需平衡统一分配，毕业生必须先到地区综合医院进行3年岗前培训，培训结束后再到农村地区公共医疗机构提供6年医疗服务，地区主管部门负责监督毕业生的合约履行情况。合同履行完后毕业生可自由选择是否继续留在农村地区工作。违反合约的学生必须一次性还清政府为其投入的6年医学教育费用，合计约22600000日元(合18333美元)，另外还需要收取每年10.0%的利息。［21-22］

　　2不同国家为农村地区培养卫生人才项目情况

　　不同国家实施的为农村地区培养卫生人才的项目或政策设计不尽相同，有些项目将经济激励与强制农村地区服务相结合［38］，也有些项目在医学教育中添加农村医疗机构实习内容并提供奖学金［39］。12个项目中，4个(33.3%)来自美国，3个(25.0%)来自澳大利亚，2个(17.0%)来自泰国，日本、南非和中国各1个。美国、澳大利亚等发达国家开展此类项目较多，发展中国家开展这类项目较少。在项目设计中，招收有农村背景的学生和到农村实习是最常见做法，有11个(91.7%)项目在医学教育中加入了农村医疗机构实习环节，有10个(83.3%)项目招收来自农村的学生。接下来是经济激励，有8个(66.7%)项目进行经济激励，有6个(50%)项目实行导师制和强制农村地区服务。［40］同一项目中通常会将不同的做法组合起来实施［41］，如日本自治医科大学的项目同时包含招收农村地区的学生、实行导师制、农村医疗机构实习、免费医学教育、强制在农村地区提供服务。不同的项目会将不同的做法组合起来，形成一个综合的项目，增强其实施效果(表1)。

　　3项目研究与评价

　　大部分文献利用队列研究和横断面调查对项目进行研究和评价。在48篇文献中，使用队列研究的文献有14篇(29.2%)，另外有20.8%的文献采用横断面调查，5篇文献采用系统综述的方法对不同国家的项目进行归纳分析(表2)。为评价项目的效果，不同研究使用的指标不一，但最常使用的是毕业后到农村工作的比例和N年保留率，项目实施前后农村医生的比例、违约毕业生比例等指标仅在个别文献中出现。从评价指标结果中可以看出，参加自治医科大学项目和姆斯伍德友谊奖学金项目的毕业生到农村工作的比例较高，分别为85.0%和75.0%，项目实施效果较好。不同研究使用了不同年数的保留率，因此不能使用保留率对不同项目的实施效果进行比较。［42］

　　4启示

　　4.1组合实施多项措施，鼓励多个部门参与

　　多数国家均组合实施多项措施来实施项目，并且产生了良好的效果。美国实行医学教育和经济激励结合，如PSAP项目、招收农村生源、实行导师制、加入农村医疗机构实习并提供助学贷款。日本将医学教育、经济激励和强制农村服务三项结合。自治医科大学招收农村生源、实行导师制、到农村地区医疗机构实习、免费的医学教育、毕业后强制到农村地区工作9年。澳大利亚与美国类似，将医学教育与奖学金制度结合，学生需要到农村卫生机构实习，地方政府提供一定的奖学金或助学金。泰国将经济激励和强制服务结合，南非将医学教育、经济激励和强制服务结合。

　　4.2项目管理和评价是提高项目实施效果的关键

　　在项目管理方面，日本和美国均有丰富经验。自治医科大学和地区政府合作，成立专门的部门对学生培养和履行合约进行严格监督，督促学生认真完成临床课程学习和临床实习，并对学生毕业后履行合约过程进行监督。学生成绩达不到要求，无法顺利毕业或者违背合约不到农村地区工作，将按照合约规定警告学生，严重者甚至终止合约向学生征收违约金。美国则采用导师制，每位参加项目的学生会和一位导师签约，导师由在农村医疗机构工作的经验丰富的医生担任，学生学习和就业过程均在导师的监督下。而我国订单定向培养没有专门的监督部门，地方卫生局和学生签订合约后将学生全权委托给医学院校培养，卫生行政部门只负责签约和学生就业，医学院校只负责招生和学生培养，财政部门负责医学培养费用，各个部门功能独立。［46-47］

　　5建议

　　5.1加强参与订单定向项目的多部门之间的合作

　　订单定向政策的实施需要多个部门、多级政府密切合作。该项目实施过程涉及卫生、教育、财政、人社、发改、编办等多个部门，涉及中央和地方多级政府，需要多个部门通力合作，各级政府大力支持。在订单定向医学生毕业前，医学院校应尽早与各地方卫生行政部门和人力资源与社会保障部门协调联系，落实医学生的工作就业，尤其是解决毕业生的编制和待遇问题。

　　5.2加强对订单定向项目的管理和评价

　　地方卫生局应当与学校合作，定期进行交流活动，了解学生在学校的学习生活状态。对学习不积极的学生进行督促，对学习努力的学生提出表扬或者奖励。尽力解决定向生的担忧和疑惑，增强学生的职业认同感，提高履约率。同时，作为项目负责单位，卫生行政部门应该邀请第三方评估机构或者学校等科研单位对项目实施过程和结果进行评价。对项目出现的问题及时改进，保证项目能够实现预期的目标。

　　参考文献

　　［1］王文广.西部某高校农村订单定向医学生职业认同现状调查分析［M］．昆明:昆明医科大学，2015.

　　［2］黄星，左延莉，潘小炎，等.农村订单定向免费医学生现状调查研究［J］．中国卫生事业管理，2015，32(6):456-457，462.

　　［3］胡丹，陈楚康，张超，等.农村订单定向医学生免费培养政策实施现状调查［J］．中国卫生政策研究，2016，9(9):60-64.

　　［4］梁喜跃.订单定向委培模式的利弊得失［J］．中国农村卫生，2016(5):14-15.

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