儿童肾盂输尿管成形术后不同引流方式的比较研究

　　【摘要】目的探讨腹腔镜下肾盂输尿管成形术后的最佳引流方式。方法以2016年1月至2019年12月重庆医科大学附属儿童医院收治的165例接受经腹入路腹腔镜下Anderson-Hynes肾盂成形术治疗的肾积水患者为研究对象，根据不同引流方式分为双J管组和支架管组，双J管组采用常规术中输尿管，置入双J管引流肾盂内尿液至膀胱(n=108);支架管组采用F4输尿管支架管经肾盂至尿道外口，引流肾盂内尿液至体外(n=57)。通过术后并发症、有无非计划再手术、拔管后自觉症状、术后住院时间以及住院费用等指标，评价两种不同引流方式在儿童肾盂输尿管成形术中的疗效。结果所有患者从术后随访至2019年12月，随访时间为2个月至4年。支架管组中4例发生术后感染，3例术后出现尿外渗，4例出现术后血尿;双J管组中7例发生术后感染，2例术后出现尿外渗，2例出现术后血尿，上述指标差异均无统计学意义(P＞0．05)。但在总体并发症发生率上，双J管组低于支架管组。支架管组中4例因拔管后出现输尿管引流不畅，再次行输尿管支架管置入术;2例因肾积水复发，再次行肾盂输尿管成形术。双J管组中有4例术后感染，1例双J管堵塞，均行双J管拔除+输尿管支架管置入术，1例因肾积水复发再次行肾盂输尿管成形术。支架管组总体非计划再手术率为10%，双J管组为5%，差异无统计学意义(P＞0．05)。双J管组中，1例管腔堵塞，2例支架管上移，1例双J管脱出体外，支架管组无一例管腔堵塞、移位及脱落情况发生，差异无统计学意义(P＞0．05)。支架管组中拔管后，1例出现腹胀合并高血压，8例出现腹胀伴纳差，2例出现腹痛，双J管组拔管后有2例出现腹痛，1例出现腹胀。支架管组拔管后总体不良反应发生率为19．2%，双J管组为2．7%，差异有统计学意义(P＜0．05)。双J管组平均住院时间为(5．8±1．9)d，支架管组为(8．8±2．3)d，差异有统计学意义(P＜0．05)。结论双J管和支架管两种引流方式在术后并发症发生率及非计划再手术率上并无差异，两者均为有效的引流方式。但在缩短住院时间、减轻患者家属经济成本及降低拔管后不良反应发生率方面，双J管引流均优于支架管引流。支架管引流在带管期间无堵塞、移位、脱落的情况发生，并且可避免二次入院，对于交通不便的患者可考虑选择。

　　【关键词】肾盂输尿管连接处狭窄/外科学;肾积水/外科学;引流术;治疗结果

　　肾盂输尿管连接处狭窄(ureteropelvicjunctionobstruction，UPJO)是小儿先天性肾积水的常见病因［1］。目前，离断式肾盂输尿管成形术是治疗UPJO所致小儿肾积水的首选治疗方法［2］。随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜下离断式肾盂输尿管成形术已开始广泛应用，相较于传统的开放手术，腔镜手术具有微创、美观的优点。在过去，肾盂输尿管重建多采用间断吻合，故腹腔镜下重建肾盂输尿管相较与传统开放手术难度更大。但随着我国腹腔镜技术水平的不断提高以及手术方式的改良，腹腔镜下肾盂输尿管成形术的手术时间已大大缩短，且成功率高，并发症少［3，4］。甚至在巨大肾积水的患者中，腹腔镜手术也取得了较好的临床疗效［5］。虽然在国外已开始使用达芬奇机器人完成肾盂输尿管成形术，但其整体疗效是否优于腔镜手术尚存争议，且目前机器人手术在我国小儿外科领域中应用较少，故腹腔镜下肾盂输尿管成形术仍是最主流的治疗方案［6－8］。相较与手术方式的选择，肾积水的术后引流方式的选择仍存在争议，其术后引流方式大致分为外引流与内引流两种。外引流需要在术中同时安置肾脏造瘘管、输尿管支架管及肾周引流管，以上引流管均需固定于体表，增加了护理难度，且管腔外露，细菌可通过肾造瘘管、输尿管支架管直接进入肾脏，引起上尿路感染。有研究通过对比术后是否放置肾造瘘管，发现未留置造瘘管的患者并发症的发生率明显降低［9］。目前，内引流由于不需留置肾造瘘管，手术时间更短，术后并发症更少，故大多数医院更倾向于内引流。而双J管内引流的优势在于无管腔暴露于体外，可留置较长时间，且不增加护理难度。但该方法需要二次返院取出，且婴幼儿尿道细小，存在双J管拔除困难的情况，需在全身麻醉下经膀胱镜拔除，增加支架管移位等并发症的发生风险［10］。为避免再次入院及拔管困难的问题，有学者提倡采取支架管经尿道外引流的方法，目前已有部分中心认为该方式不会增加术后尿路感染及并发症发生率，是一种有效的引流方式，另外因支架管固定于体外，术后可经导管冲洗，故较少发生堵塞、移位、脱落等情况。本研究采用F4输尿管导管作为支架管，麻醉后利用膀胱镜将其近端逆行留置于肾盂，远端固定于尿道外口，完成该操作后再行肾盂输尿管成形术，术后持续留置7d作为输尿管支架，起引流尿液的作用。同时将术后直接采用双J管内引流的方案作为对照，以术后并发症、带管期间管腔有无异常、有无非计划再手术、拔管后自觉症状、术后住院时间以及住院费用为评价指标，评价不同引流方式在儿童肾盂输尿管成形术中的疗效［11，12］。

　　材料与方法

　　一、一般资料

　　收集2016年1月至2019年12月由重庆医科大学附属儿童医院收治的165例肾积水患者为研究对象，其纳入标准:经彩超或CT诊断为肾积水，且具有手术指征。排除标准:①双侧肾脏病变;②合并严重基础疾病;③由腹腔镜手术中转开放手术。本研究经重庆市重庆医科大学附属儿童医院伦理委员会批准通过，研究对象均签署知情同意书。根据术后引流方式的不同分为支架管组(n=57)和双J管组(n=108)，两组患者中男性117例，女性48例，年龄4个月至14岁。

　　二、治疗方案

　　术前禁食禁饮，排除相关手术及麻醉禁忌证后，完善手术同意书。在静脉复合麻醉下行腹腔镜下离断性Anderson-Hynes成形术。支架管组在麻醉后利用膀胱镜将支架管近端放置于肾盂，远端经尿道口固定于体外，术后7天拔除支架管。双J管组将双J管近端留置于肾盂，远端置入膀胱内，术后1个月返院拔除双J管，双J管组患者在带管期间均常规口服呋喃妥因预防感染。

　　结果

　　一、术后并发症发生率及非计划再手术率对比

　　双J管组与支架管组在感染、尿外渗、血尿、结石、术后复发以及非计划再手术等单项并发症发生率上，差异无统计学意义(P＞0．05)，但在总体并发症发生率上，双J管组小于支架管组(P＜0．05)。在双J管组108例患者中，7例发生术后感染，2例出现尿外渗，2例出现术后血尿，1例术后发生肾结石。4例术后感染，1例双J管堵塞，均行双J管拔除+输尿管支架管置入术;1例因肾积水复发再次行肾盂输尿管成形术。支架管组57例中，4例发生术后感染，3例术后尿外渗，4例出现术后血尿，无一例发生术后结石。4例因拔管后出现输尿管引流不畅，再次行输尿管支架管置入术;2例因肾积水复发，再次行肾盂输尿管成形术，见表1。

　　二、带管期间管腔异常

　　双J管组108例中，1例发生管腔堵塞，2例出现支架管上移，1例双J管脱出体外。支架管组无管腔堵塞、移位及脱落情况发生，但上述指标差异均无统计学意义(P＞0．05)。见表2。

　　讨论

　　由于双J管管腔留于体内，可带管出院，故住院时间短于支架管组，可降低患者住院时间及经济成本。本研究发现双J管组住院时间短于支架管组，与相关文献报道相符［14］。虽然双J管组患者缩短了住院时间，但需再次入院拔管。在过去，大多患者需再次手术，在膀胱镜下拔除双J管。现本院多已采用“带线尿管”，进入膀胱后通过多次旋转即可带出双J管，门诊即可处理，无需再次入院，避免了再次手术与麻醉的风险。在本研究中，该方法的成功率为93．5%，取出失败的患者仍需改为在全麻下使用膀胱镜取出双J管。

　　综上，本研究认为双J管组可缩短住院时间，减轻患者及家属医疗经济负担，降低术后总体并发症发生率，且拔管后出现不良反应的可能性更小。应充分结合患者及其家庭情况，选用最合适的引流方式。对于术后感染风险较高的患者，因支架管可经管腔进行冲洗，故存在一定优势，同时也能避免管腔移位、脱落等问题的发生。另外，若存在交通不便、再次入院极为困难的特殊情况，也可考虑使用支架管外引流。

　　参考文献

　　1MishraK，Snow-LisyDC，ＲossJ，etal．Evaluationofacase-basedurologylearningprogram［J］．Urology，2013，82(6):1207—1210．DOI:10．1016/j．urology．2013．09．007．

　　2LopezM，GuyeE，VarletF．Laparoscopicpyeloplastyforre-pairofpelvi-uretericjunctionobstructioninchildren［J］．Pe-diatrUrol，2009，5(1):25—29．DOI:10．1016/j．jpurol．2008．08．009．

　　3李爱武，张强业，王建，等．改良腹腔镜离断式肾盂输尿管成形术治疗儿童肾积水的应用体会［J］．腹腔镜外科杂志，2011，16(6):427—429．DOI:10．3969/j．issn．1009—6612．2011．06．011．LiAW，ZhangQY，WangJ，etal．Modifiedlaparoscopicdis-memberedpyeloplastyforpediatrichydronephrosis［J］．Jour-nalofLaparoscopicSurgery，2011，16(6):427—429．DOI:10．3969/j．issn．1009—6612．2011．06．011．

　　黄一天1杨猛1温晟1，2，3，4何大维1，2，3，4魏光辉1，2，3，4林涛1，2，3，4张德迎1，2，3，4刘星1，2，3，4刘丰1，2，3，4吴盛德1，2，3，4石艳1倪园松1何佩儒1华燚1，2，3，4

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