中医治疗儿童原发性肾病综合征方药证治规律研究

　　摘要：目的：通过对期刊全文数据库、万方数据库、维普数据库、生物医学文献数据库中１９９０年１月－２０２０年５月收录的中医治疗儿童原发性肾病综合征的文献进行整理分析，探求证治方药规律。方法：使用Ｅｘｃｅｌ表格建立数据库，同时使用ＳＰＳＳ２５．０统计软件对收集整理的药物、方剂及证候数据进行频次统计及药物聚类分析。结果：共纳入文献１３４篇，涉及中药２０７味，共１９类，以补虚药、利水渗湿药和清热药为主要种类，茯苓、黄芪、白术、泽泻、山药等为常用药，并得出５个聚类方；共得方剂１７１首，其中成方５３首，自拟方１１８首，二者以补益剂、祛湿剂、理血剂为主；通过整理，共得出２６种证候，其中以脾肾阳虚证、气阴两虚证、脾虚湿困证、肝肾阴虚证、湿热蕴结证居多。虚性要素分别为脾虚、肾虚、气虚、阴虚、阳虚，实性要素分别为湿（毒）热、水湿、血瘀、外感，病位要素主要为肺、脾、肾。结论：儿童ＰＮＳ的中医基本病机为肺脾肾亏虚，湿热瘀阻，具有虚实夹杂的特征；治疗以补肾健脾益肺、清热利湿活血为原则，用药以补虚药、利水渗湿药、清热药及活血药为主。

　　关键词：儿童肾病综合征；水肿；中医治疗；聚类分析

　　肾病综合征是多种因素导致通过肾小球基底膜能力增强，从而使尿液中损失大量蛋白，在小儿泌尿系统疾病中较为常见，其发病率在小儿肾脏疾病中继急性肾炎之后，且逐年增长［１］。儿童肾病综合征病程迁延难愈，最长可进入成年期，慢性肾衰竭发生的风险极大。按照病因分为原发性、继发性、先天性，其中９０％以上的儿童为原发性肾病综合征（Ｐｒｉｍａｒｙｎｅｐｈｒｏｔｉｃｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＰＮＳ）［２］。临床常采用糖皮质激素治疗儿童ＰＮＳ，大部分患儿激素治疗有效，但仍有部分患儿由于激素耐药、激素依赖等原因治疗效果不佳，会出现反复感染及频复发［３］，严重影响患儿生存质量。祖国医学将ＰＮＳ归属于“水肿”范畴，且多属于阴水。近年来，中医治疗ＰＮＳ得到了较好疗效，笔者将临床治疗经验及中医理论结合，对现代文献进行研究分析，试探寻儿童ＰＮＳ的基本证候及用药规律，以期为中医治疗该病提供思路。

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　　１资料与方法

　　１．１文献来源与检索

　　检索期刊全文数据库（ＣＮＫＩ）、万方数据库（Ｗａｎ－ｆａｎｇＤａｔａ）、维普数据库（ＶＩＰ）、生物医学文献数据库（ＣＢＭ）１９９０年１月－２０２０年５月中医药治疗儿童肾病综合征的文献，以跨库高级检索的方式，采用计算机与人工结合检索的方法［４］，以“儿童”或“小儿”“肾病综合征”等主题词进行检索。

　　１．２文献纳入与排除标准

　　１．２．１纳入标准

　　①中医药治疗小儿或儿童肾病综合征的临床研究文献。②符合儿童原发性肾病综合征（ＰＮＳ）的诊断标准：大量蛋白尿（７天内尿蛋白（＋＋＋）～（＋＋＋＋）达３次，２４ｈ尿蛋白定量≥５０ｍｇ／ｋｇ）；血浆白蛋白小于３０ｇ／Ｌ；血浆胆固醇大于５．７ｍｍｏｌ／Ｌ；不同程度的水肿。其中以前两项为必要条件［５］。③年龄为１～１８周岁。④文献中药物组成、方剂及证候名称完整。⑤结局指标明确。

　　２结果

　　２．１纳入文献

　　根据纳入与排除标准，同时删除重复文献，最终纳入文献共１３４篇。

　　２．２中药统计分析

　　在纳入的１３４篇文献中，涉及中药共２０７味，根据药物种类的分类标准，２０７味中药可分为１９类，其中以补虚药（１０１９，３６．５０％）、利水渗湿药（５２１，１８．６６％）和清热药（３８７，１３．８６％）为主要种类，共占６９．０２％，结果见表１。在前三类药物中，补虚药及清热药的使用味数达４０味，按频数排序可见，补虚药以黄芪（１５７，５．６２％）、白术（１４７，５．２７％）、山药（１１８，４．２３％）使用居多；利水渗湿药有茯苓（２０７，７．４１％）、泽泻（１２９，４．６２％）、猪苓（４７，１．６８％）等；清热药有牡丹皮（６２，２．２２％）、生地黄（５８，２．０８％）、知母（５２，１．８６％）等。对频数≥１９的中药进行统计，共４１味，结果见表２。

　　３讨论

　　儿童ＰＮＳ主要以肾脏病理改变为主，属变态反应性疾病，其发病原因仍不明确，ＰＮＳ可能与过敏体质、免疫反应及遗传因素均有关［１１］。ＰＮＳ发生发展过程中免疫炎症反应为重要因素，研究表明因为糖皮质激素的抗炎作用明显，故而作为现代医学治疗ＰＮＳ的基础药物，针对不同的病理类型、临床表现及相关特异性指标［１２］，或与细胞毒性药物联合治疗［１３］。但大量临床实践表明，上述常规疗法在临床应用中，毒副作用大，复发率高，且远期疗效不理想［１４］。由于ＰＮＳ病程较长，对于儿童的身体及心理的健康都会产生不同程度的影响，因此毒副作用更小的中药复方在治疗儿童ＰＮＳ的过程中起到关键作用。中药不仅可以改善ＰＮＳ患儿的临床症状，同时还能缓解激素等药物带来的不良反应。

　　本研究最终纳入文献共１３４篇，在证候分布统计过程中发现，１３４篇文献中对于儿童ＰＮＳ的辨证分型有２６个，主要辨证分型有脾肾阳虚证（１８．０６％）、气阴两虚证（９．０３％）、脾虚湿困证（８．７１％）、肝肾阴虚证（８．３９％）、湿热蕴结证（６．７７％）等。但由于辨证复杂，故对分解后得出的证候要素进行统计分析，得出５个虚性要素，分别为脾虚、肾虚、气虚、阴虚、阳虚，占比８０．７８％；４个实性要素，分别为湿（毒）热、水湿、血瘀、外感，占比为１９．２２％，其中水湿、血瘀证素占比较多。所以儿童ＰＮＳ的基本证候为脾虚证、肾虚证、气虚证、阴虚证、阳虚证、湿（毒）热证、水湿证、血瘀证、外感证，其余证候为此９种基本证候的兼证，多为虚实夹杂之证。因此归纳发现，儿童ＰＮＳ的主要病位在肾、脾、肺，《素问·经脉别论》道：“饮入于胃......脾气散精，可上归于肺，又通调水道，下输膀胱......”由此可知，津液正常的代谢过程涉及肺脾肾三脏及三焦。肺脾肾三脏虚衰，三焦通道失调，则水液运化不利，必然导致水肿。故《景岳全书·杂证谟·肿胀》解释道：“凡水肿等证，均为肺脾肾三脏相干之病......若肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。”［１５］涉及的脏腑虽多，但其本在肾，与本研究中病位要素统计结果一致。小儿属稚阴稚阳之体，所以有脾、肺常不足、肾常虚的生理特点，因此ＰＮＳ的基本病机在于肾的气化功能失调、脾失运化水湿之功和肺失通调水道之力。

　　综上所述，肺、脾、肾三脏亏虚为儿童ＰＮＳ的中医基本病机，湿、热、瘀等邪实侵扰，以致虚实夹杂，使得此病具有本虚标实的特征。本虚中脾肾虚衰极为重要，标实中血瘀水停较为关键。治疗上应在扶正固本的基础上，兼以利湿清热活血之法，着重应用补虚药，根据辨证兼以化湿药、清热药、活血化瘀药等。本文通过对文献中中医治疗儿童的证治方药规律进行分析研究，为临床治疗提供思路。但由于本研究中样本量较少，且ＰＮＳ病机复杂，因此不同阶段的临床特点不同，日后应进一步对纳入标准细化分析，分类型、分阶段深入探究儿童ＰＮＳ的病机、证候及用药规律。

　　参考文献：

　　［１］吴文先，刘霞．中医药治疗小儿原发性肾病综合征的研究进展［Ｊ］．河南中医杂志，２００５，３０（１）：７８－８１．

　　［２］薛辛东．儿科学［Ｍ］．２版．北京：人民卫生出版社，２０１０：３３０－３３１．

　　［３］张俊玲，谢基灵，丁敏才，等．小儿肾病综合征的中医治疗研究进展［Ｊ］．中医儿科杂志，２０１８，１４（４）：６５－６８．

　　［４］仇明珂，王雪峰，张秀英，等．基于文献挖掘分析中医药治疗小儿癫痫的用药规律［Ｊ］．中西医结合儿科学，２０１９，１１（３）：１８７－１９１

　　王雅文１，王雪峰２＊，马明星１，宋洁１

《中医治疗儿童原发性肾病综合征方药证治规律研究》

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