加速康复外科理念在外科医学领域的临床应用进展

　　【摘要】如何减轻因手术而出现的机体应激反应是围手术期管理的关键，这是外科学界的广泛共识。随着大数据时代和精准医学的发展，关于围手术期的干预策略和综合治疗成为临床研究的热点。加速康复外科理念（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）逐渐替代传统围手术期管理方案，优化围手术期处理措施，以利于减少患者应激反应及并发症，加速患者术后康复。

　　【关键词】ERAS；外科；围手术期；综述

　　加速康复外科（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）是围手术期的一种管理理念，其基于循证医学和跨学科协作，采用多种优化围手术期措施，以改善围手术期患者的生理状况、减轻应激反应和促进功能恢复。上世纪90年代，该理念首次应用于胃肠外科手术，对减少围手术期并发症、病死率和缩短住院时长等具有显著效果。近年来，ERAS在我国脊柱外科与关节外科的应用也得到了相关专家的肯定。

　　1研究背景

　　外科手术会在一定程度上破坏机体内环境稳态，从而激发机体出现一系列应激反应，影响患者生理功能，如通过对机体循环、神经、内分泌等多方面的改变，可能造成免疫力低下出现术后感染等诸多不良后果，直接影响患者预后转归[1]。因此，减轻手术刺激出现的应激反应成为围手术期的关键，这一点已经越来越得到医学界的广泛重视。

　　2国内外ERAS理念发展历程

　　近些年，ERAS作为外科领域的一重要里程碑得到蓬勃发展，并成为国内外医学界研究热点。国内外诸多学者根据临床实际不断对其概念及内容进行修正。该理念被广泛应用于多个外科手术领域，已成为相对成熟的围手术期处理的标准模式。

　　3国内ERAS方案的个体化临床研究

　　迄今为止，国内外ERAS学会组织根据不同专业颁布了多部共识与指南，虽然应用于全球不同的和地区，但ERAS方案区别甚微，呈现相对固定的临床模式。由于我国卫生体制、医疗资源、患者情况等存在一定特殊性，结合我国实际情况，使国际指南与共识实现本土化成为至关重要的策略。ERAS既要有其普遍性，又要根据不同患者的不同疾病情况采取相应措施，选择适合病人且能够获得做大效益的治疗方案，体现ERAS个体化的特性[17]。近些年，国内医学界为优化围手术期程序，做了诸多关于ERAS方案在不同疾病治疗过程中的个体化临床研究工作。

　　3.1“免管免禁”ERAS治疗模式

　　随着循证医学证据理念的大力普及，手术前后长时间禁饮食等长期以来所谓的“金标准”理论逐渐被外科医生认识到尚无充分证据表明其价值。如患者胃肠术后吻合口近端行肠内营养会增加吻合口瘘的风险未得到明确证实，反而术后早期进食产生的少量营养达到需要量的1/4～1/3，能对肠黏膜起滋养作用，促进肠黏膜细胞的生长、增殖与修复[18]。同样经研究显示食管癌术后长期禁食并不能避免吻合口瘘的发生，且早期胃排空主要靠重力因素，并非胃蠕动作用，主张“50次咀嚼法”，充分咀嚼固体食物使其变为流食；“免管免禁”，术后不放置胃管、鼻肠营养管或空肠造瘘管；“自由进食理念”等治疗方法和理念。通过临床研究实践证实食管癌“免管免禁”治疗模式是安全可靠的，存在一定临床优势[19]。

　　3.2建立“说明书”式标准操作化流程

　　随着胃肠外科临床研究的不断深入，ERAS实行过程中纳入的要素亦随之多样化，其具体的执行措施缺乏循证医学的指导，导致临床应用推广难等问题，因此急需建立标准的操作化流程，遵循标准化、程序化的原则，以“说明书”式的表达方式提升其操作的简易程度，以利于ERAS理念的推广[20]。为此2016年浙江省结直肠肿瘤加速康复外科研究工作组发表共识，科学、合理的制订了结直肠癌快速康复系统化流程，开创了普外科规范开展ERAS的先河[21]。

　　问题及展望

　　目前，ERAS治疗理念在我国日益得到重视与发展，取得了一定可喜成就，但是仍然存在着不可忽略的问题。首先，ERAS医学理念在不同专业先后颁布了多部共识与指南，但是这些理论多基于国外文献及研究，缺乏系统临床应用研究及客观数据化分析，面临着理论快于实践的问题。ERAS治疗理念的推广因受传统习惯和经验理念的影响，在国内大多数医疗机构难以开展，甚至尚未开展，仅有少数大型三甲医院部分科室得以实践，其中一些仅仅是关于回顾性总结分析，缺乏在大样本RCT前瞻性研究的前提下给出足够的评价ERAS有效性指标[25-26]。其次，ERAS医学理念指导下不断优化医疗程序，治病关键是以患者为核心，让病人受益最大化是该理念的核心要义，而如何评价ERAS医学理念指导下的临床实践有效性，或者说评价标准包括哪些成为研究的重中之重。国内针对该理念的评价标准具有一定局限性，尚未形成统一的规范化标准，如简单的把缩短住院时间、减少并发症、降低住院费用作为衡量指标，并不能实现患者利益最大化。最后，需要强调ERAS个体化方案，由于外科疾病手术具有多样化和特殊性，加速康复理念也会不甚相同，其运行的侧重点和强调的内容也是有差异的，这一点有待临床进一步完善与思考。

　　ERAS医学理念的临床研究与应用在国内尚处于起步阶段，虽然存在诸多问题与不足之处，但是未来ERAS作为外科领域的发展方向，相信随着医学的持续发展，医务人员思想观念的不断开放创新，发挥多学科协作优势，ERAS研究证据会日益完善，通过深入研究，在不断探索中实现知行齐驱。

　　参考文献

　　[1]任杰，许臣，蔡连军，等.加速康复外科理念联合腹腔镜手术在急腹症治疗中的应用[J].医刊，2021，56（4）：404-407.

　　[2]KehletH，WilmoreDW.Multimodalstrategiestoimprovesurgicaloutcome[J].AmJSurg，2002，183（6）：630-641.

　　[3]丁倩，何爽，杨凤娟.加速康复外科理念在胸腔镜肺癌根治术病人围术期护理中的应用[J].全科护理，2021，19（8）：1058-1061.

　　[4]蒋海锋，阎良，沙粒，等.中西医结合快速康复理念在腹腔镜直肠前切除术围手术期中的应用[J].国际中医中药杂志，2021，43（4）：335-339.

　　李学斌

《加速康复外科理念在外科医学领域的临床应用进展》

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