营养，肿瘤一线治疗的落实与思考

　　摘要：肿瘤患者营养不良制约肿瘤治疗及预后。10余年来，在的高度重视下，我国一大批学者开始关注肿瘤患者的营养问题，肿瘤营养学发展迅速，取得了显著进步。然而，我国肿瘤营养事业同时也面临着巨大挑战。营养一线治疗的观念虽然已经被越来越多的肿瘤学者接受，但真正的落实还存在许多的困难。本文针对我国肿瘤营养治疗的现况进行梳理，结合肿瘤营养一线治疗的临床实践经验，从系统构建肿瘤营养治疗的分级分类体系出发，建议制订精细化肿瘤营养治疗路径和指南，进一步完善临床营养工作制度，健全营养法规，同时明确营养治疗主体的职责范围，从而建立具有我国肿瘤患者特色的营养诊疗标准体系。本文还提倡推动我国的“医院？社区？家庭”营养管理模式和特殊医学用途配方食品和治疗膳食的规范化、细化和多样化，呼吁加大对肿瘤营养基础和临床研究的资金投入，从而提升肿瘤营养科研能力。

　　关键词：肿瘤；营养；一线治疗

　　肿瘤患者营养不良的危害和营养治疗的作用是一个长期被忽视和曲解的问题。30%~80%的肿瘤患者合并营养不良，50%~80%会发展为恶液质，而约20%直接死因是营养不良或恶液质的恶化发展［1？5］。营养不良导致并发症增加、治疗中断、生活质量降低、住院时间延长、医疗费用增加等不良结局，并严重影响了肿瘤治疗效果和患者的预后［6？9］。

　　1系统构建我国肿瘤营养治疗的分级分类体系

　　营养治疗是一个全方位、多层级的复杂体系（图1），需要进行系统的分级和分类，以便实施精细化的管理。根据营养治疗的对象不同，营养治疗可分为公共营养和临床营养。公共营养是通过营养监测、营养调查发现人群中存在的营养问题及其影响因素，并将营养科学理论应用于改善人群中的营养问题。临床营养是将营养科学和临床相结合，针对与营养摄入、肠吸收功能障碍和对营养物质代谢障碍有关的疾病，通过改变营养物质的含量和成分，或采用一定的药物或者营养物质开展营养治疗。根据不同的疾病种类，临床营养又可以进一步分类，如肿瘤营养、重症医学营养、创伤营养等。其中，肿瘤营养学是临床营养中非常重要的一门学科，其发展历程悠久。1998年11月美国出版了世界上第一本NutritionalOncology（《肿瘤营养学》）专著，标志着肿瘤营养学的诞生。肿瘤的治疗是多学科的综合治疗，根据抗肿瘤治疗手段的不同，肿瘤营养又可以分为手术患者的营养治疗、化疗患者的营养治疗和放疗患者的营养治疗等。

　　2精细化制订基于不同部位和不同治疗方法的肿瘤营养治疗路径和指南

　　不同部位的肿瘤，其营养不良发生机制、发生率、严重程度和特点均不相同。抗癌协会肿瘤营养专业委员会通过对超过5万例的病例调查发现，食管癌在所有恶性肿瘤中营养不良发生率最高，其次是胰腺癌、胃癌等消化道肿瘤［1］。另外，不同部位的肿瘤营养不良的主要原因也存在明显差别。例如，食管癌营养不良的主要原因为肿瘤梗阻所致的营养摄入不足，而胰腺癌营养不良的主要原因则是营养物质消化、吸收和代谢功能的改变。因此，不同部位的肿瘤的营养不良的特点不一样，营养治疗的方法也不相同，需要全面制订基于不同部位肿瘤的营养治疗路径和规范，以指导个体化的营养治疗。

　　恶性肿瘤患者在病程的不同阶段可能会接受不同的抗肿瘤治疗方法。任何一种治疗方法在治疗肿瘤的同时，也可能产生相关的不良反应，影响患者的营养状况，引起或加重营养不良。以放疗为例，放疗对患者的营养状况具有正面和负面双向影响。一方面，放疗可减少肿瘤负荷、缓解肿瘤压迫和梗阻，改善患者营养摄入和营养状况；另一方面，放疗所致的味觉敏感度降低、放射性口腔黏膜炎和放射性口干、放射性食管炎、放射性肠炎等均会影响营养物质摄入、消化、吸收和代谢等全过程，导致营养不良的发生或营养状况的恶化。肿瘤营养治疗的主要目的之一便是预防和治疗抗肿瘤治疗相关并发症。因此，有必要基于不同的抗肿瘤治疗方法，制订不同的营养治疗路径和指南。

　　肿瘤患者是一个庞大而复杂的人群，其营养治疗也具有肿瘤异质性、治疗手段异质性等，没有一个单一的营养治疗路径或指南能够将全部内容进行囊括，因此需要精细化制订基于不同部位和不同治疗方法的肿瘤营养治疗路径和指南，以便于开展精细化、个体化的营养治疗。笔者近几年在这方面已经做了一些探索工作。例如，针对营养不良高发的食管癌，我们先后制订了《食管癌放疗患者肠内营养专家共识》、Enteralnutritioninesophagealcancerpatientstreatedwithradiotherapy:aChineseexpertconsensus2018、《食管癌营养治疗指南》，对食管癌尤其是放疗患者规范化的营养治疗起到了积极作用［10？14］。另外，针对放射治疗的并发症和对营养状况的影响，笔者将患者营养状况和RTOG放射性损伤分级标准结合起来，制订了《恶性肿瘤放疗患者营养治疗路径》（图2），规范了放疗患者的营养治疗。

　　3完善临床营养工作制度，健全营养法规体系，明确营养治疗主体（临床医师、临床营养师、营养护士）的职责范围

　　临床营养是一个涉及多环节、多系统的医疗过程，需要临床医师、临床营养师、营养护士等的共同参与。目前，营养治疗相关的法规和制度还不完善，对于营养治疗主体（临床医师、临床营养师、护师）的职责规定不明确，不利于营养治疗的规范化实施。例如，营养诊断的负责人是临床医师、临床营养师，还是营养护士？营养方案，营养处方，营养制剂的配置、运送、管理由谁负责？临床营养科和肿瘤专科的关系，以及临床营养科的管理归属都需要明确。

　　4建立具有我国肿瘤患者人群特色的营养诊疗标准体系

　　目前，肿瘤营养治疗中所使用的相关量表和标准大多是基于国外人群的数据和指南。比如，营养风险筛查2002（nutritionalriskscreening2002，NRS2002）［19？21］和患者主观整体评估（pa？tientgeneratedsubjectiveglobalassessment，PG？SGA）量表［22？25］，营养不良、肌少症、恶液质等的诊断标准等均来源于或者参考国外证据［26？27］。由于我国人群的身体体质、疾病状况和国外人群存在种族差异，因此，国外指南或者标准中关于营养治疗的诊断、适应证、营养方案、疗效评价等，可能并不完全适合我国肿瘤患者情况。因此，建立基于我国肿瘤患者人群的营养治疗的标准体系十分必要。实际上，我国的学者们也正在开展相关的工作。例如，在抗癌协会INSCOC项目中，基于超过5万例的肿瘤患者人群，对G？SGA量表的准确性和特异性进行验证，并基于我国数据对PG？SGA量表进行修订，制订符合人群特征的营养不良筛查和评价量表。

　　5切实推动“HCH”营养管理模式在我国生根落地

　　肿瘤临床营养包括治疗前营养、围治疗期营养和治疗后康复期营养。治疗后康复期营养采用医院？社区？家庭（hospital？community？home，HCH）营养管理模式（图3）。HCH营养管理模式是一种分级营养管理的新模式，注重团队合作，医院、社区和家庭的双向流通、无缝衔接，强调患者与家属的积极参与。通过HCH营养管理模式，肿瘤临床营养由医院延伸到社区和家庭；营养管理对象由治疗期的患者扩展为康复期的患者和患者亲属；营养管理目的由单纯的治疗营养不良和肿瘤扩展为肿瘤的康复［28］。

　　参考文献

　　［1］SONGC，CAOJ，ZHANGF，etal。Nutritionalriskassessmentbyscoredpatient？generatedsubjectiveglobalassessmentassoci？atedwithdemographiccharacteristicsin23，904commonmalig？nanttumorspatients［J］。NutrCancer，2019，71(1):50？60。

　　［2］KUMARNB，KAZIA，SMITHT，etal。Cancercachexia:tradi？tionaltherapiesandnovelmolecularmechanism？basedapproach？estotreatment［J］。CurrTreatOptionsOncol，2010，11(3？4):107？117。

　　［3］MEZA？VALDERRAMAD，MARCOE，DáVALOS？YEROVIV，etal。Sarcopenia，malnutrition，andcachexia:adaptingdefini？tionsandterminologyofnutritionaldisordersinolderpeoplewithcancer［J］。Nutrients，2021，13(3):761

　　李涛，吕家华

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