宫腔镜下宫腔粘连分离术后预防再粘连方法的比较

　　[ 摘　要 ] 目的 ：比较不同宫腔镜下宫腔粘连分离术(TRCA)预防术后再粘连的效果，为临床实践中术后再粘连预防方法的选择提供参考。方法 ：96 例因人工流产术后腹痛、月经过少、不孕就诊，并经超声、宫腔镜检查明确宫腔粘连患者纳入此次前瞻性对照研究。使用随机数字表法将患者分别纳入宫内节育器组、球囊支架组，各 48 例，患者均接受宫腔镜下 TRCA 治疗，宫内节育器组术毕宫腔内置入宫内节育器，球囊支架组术毕宫腔内置入球囊子宫支架。比较两组患者及不同宫腔粘连程度患者再粘连发生情况、月经恢复情况、宫腔形态变化，分析不同方法预防再粘连的效果与适应证。结果 ：宫内节育器组再粘连发生率为 41.67%(20/48)，高于球囊支架组的 27.08%(13/48)，其术后 3 个月宫腔形态恢复有效率为 56.25%，低于球囊支架组的 56.25%，差异有统计学意义(P < 0.05)。宫内节育器组术后 3 个月月经恢复有效率为 56.25%，低于球囊支架组的 81.25%，差异有统计学意义(P < 0.05)。球囊支架组轻度者、中重度者总有效率高于宫内节育器组轻度者，两组中重度者总有效率均低于同组轻度者，差异有统计学意义(P < 0.05)。结论 ：宫腔镜下 TRCA 术后再粘连发生率较高，较宫内节育器放置而言，球囊支架置入在预防再粘连、改善月经、促进宫腔形态恢复方面的作用更为理想，但关于中重度宫腔粘连者治疗方案的选择仍有待进一步优化。

　　[ 关键词 ]　宫腔镜 ;宫腔粘连分离术 ;再粘连 ;预防

　　宫腔粘连是导致女性闭经、不孕的常见原因之一 [1]。宫腔镜下宫腔粘连分解术(TRCA)是首选治疗方法，但患者术后仍面临着较高的再粘连风险 [2]。目前临床预防 TRCA 术后再粘连的方法多种多样，但各有利弊，其预防效果与术前宫腔粘连程度有关，即对于重度粘连患者而言，往往无法取得满意效果 [3-4]。此次研究对常用的宫内节育器、球囊支架预防方法效果进行了对比，旨在为临床实践中再粘连的预防提供参考依据。

　　1　对象与方法

　　1.1　研究对象

　　2015 年 7 月至 2017 年 10 月 96 例因人工流产术后腹痛、月经过少、不孕就诊的并经超声、宫腔镜检查明确宫腔粘连患者纳入此次前瞻性对照研究。患者均接受 TRCA 治疗，对此次研究知情同意且自愿参与 ;排除同时合并卵巢、垂体、下丘脑性闭经者，以及合并子宫肌瘤、子宫内膜息肉等其他可能造成月经紊乱的疾病者。使用随机数字表法将患者分别纳入宫内节育器组、球囊支架组，各 48 例。两组患者年龄、病程、月经量、术前子宫内膜厚度、宫腔粘连分级等临床资料比较，差异无统计学意义(P > 0.05)，具有可比性。本研究已获取我院医学伦理委员会许可。

　　1.2　治疗方案

　　患者 TRCA 治疗参照文献 [5]，术毕均行子宫内膜微刺激手术，并向宫腔内注射透明质酸钠，剂量依宫腔大小而定，一般为 3 ～ 5 mL[6]。

　　宫内节育器组于术毕将宫内节育器置入宫腔内，宫内节育器型号选择根据宫腔大小而定 [7]，术后第 2 d 起给予戊酸雌二醇口服，每日 1 次，每次 6 mg，持续 21 d ;术后第 12 d 给予黄体酮胶囊口服，每日 1 次，每次 200 mg，持续 10d ;停药后于撤退性出血第 5 d 重复前述给药流程，持续 3 个疗程 [8]。

　　球囊支架组于术毕将球囊子宫支架置于宫腔内，球囊内注水 3 ～ 5 mL，手术 5 d 后取出，置入圆形或 T 型宫内节育器 ;戊酸雌二醇、黄体酮用药方案同宫内节育器组。

　　1.3　观察指标

　　两组患者均于术后 3 个月行宫腔镜复查，宫腔镜检查判断标准 [9]，满意 ：宫腔形态恢复正常，粘连完全分离，宫腔镜下可见双侧宫角及输卵管口 ;基本满意 ：宫腔形态基本恢复，粘连未完全分离，可见双侧宫角及输卵管口 ;不满意 ：宫腔形态基本恢复，粘连未完全分离，可见单侧宫角及输卵管口，或双侧宫角及输卵管口均不可见 ;以满意、基本满意判定为有效，不满意判定为无效。

　　月经量恢复正常或基本正常为月经恢复 ;闭经者月经从无到有，但仍偏少，或经量减少者月经量较术前增多但仍低于正常月经量的 3/4 为月经改善 ;月经量与术前无异或较术前减少为无明显变化 [10] ;以月经恢复、月经改善判定为有效，无明显变化判定为无效。

　　按照患者术前宫腔粘连程度，比较轻度、中重度患者临床治疗效果，宫腔粘连程度判断标准 [11]，轻度 ：宫腔粘连累及宫腔的 1/4 以下，输卵管开口和宫腔上端病变较轻或清晰可见 ;中重度 ：宫腔粘连累及宫腔的 1/4 及以上，伴或不伴宫壁粘着，输卵管开口及宫腔上端部分闭锁或完全闭锁。

　　临床治疗效果判定，治愈 ：月经恢复，宫腔形态满意 ;有效 ：月经恢复或月经改善，宫腔形态满意或基本满意 ;无效 ：宫腔形态不满意或(和)月经无明显变化 [12] ;总有效率 =(治愈+有效)/ 总例数 ×100%。

　　1.4　统计学分析

　　对本临床研究的所有数据采用 SAS 9.4 进行分析，计数资料以(n/%)表示，并采用 χ2 检验，计量资料以(x±s)表示，并采用 t 检验，等级资料采用秩和检验，以 P < 0.05 为差异有统计学意义。

　　2　结果

　　宫内节育器组再粘连发生率为 41.67%(20/48)，高于球囊支架组的 27.08%(13/48)，差异有统计学意义(P < 0.05)。

　　2.1　宫腔形态变化和月经恢复情况

　　宫内节育器组术后 3 个月宫腔形态恢复有效率为 56.25%，低于球囊支架组的 56.25%，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 1。宫内节育器组术后 3 个月月经恢复有效率为 56.25%，低于球囊支架组的 81.25%，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 2。

　　2.2　不同粘连分级临床疗效比较

　　球囊支架组轻度者、中重度者总有效率高于宫内节育器组轻度者，两组中重度者总有效率均低于同组轻度者，差异有统计学意义(P < 0.05)。

　　3　讨论

　　宫腔粘连的常见病因包括宫腔内操作及感染，前者又可分为妊娠因素、非妊娠因素，其中，与妊娠有关的宫腔手术如早孕负压吸宫术、葡萄胎清宫术、中孕钳刮术、自然流产刮宫术、人工胎盘剥离术、产后出血刮宫术及剖宫产术，均可导致子宫内膜基底层破坏，进而引发子宫壁前后粘连 [13]。

　　发生宫腔粘连的患者不仅妊娠能力严重下降，周期性下腹痛、继发性月经异常等症状也会对其生活质量带来负面影响，因此，宫腔粘连的治疗原则包括分离粘连、促进内膜修复、预防粘连、提高妊娠率等 [14]。然而，作为临床治疗宫腔粘连的标准术式，TRCA 在分离粘连方面的作用值得肯定，但对于内膜修复的促进作用以及术后再粘连的预防作用有限。宫内节育器预防粘连机制一方面为宫内节育器的物理屏障作用使子宫壁新鲜创面有效隔离，另一方面，含铜节育器能够释放铜离子，诱发宫腔内无菌性炎症，继而刺激子宫内膜释放各类酶与前列腺素，达到扩张血管、增加子宫内膜血流、增加月经量的目的。然而，单纯宫内节育器无法完全分离子宫前后壁，患者仍有着较高的再粘连发生风险 [15]。因此，本研究宫内节育器组术后 3 个月内再粘连发生率高达 41.67%。

　　球囊支架预防再粘连主要借助机械扩张作用，通过子宫各侧壁的充分扩张，子宫内膜可在大剂量雌激素作用下沿球囊表面快速增殖、修复，故患者再粘连风险可得到有效控制 [16-17]。在本次研究中，球囊支架组术后 3 个月宫腔形态、月经恢复情况均优于宫内节育器组，显现出该方法的优势所在。但是，对于中重度粘连患者而言，即便应用球囊支架置入，其临床总有效率仍仅为 39.29%，考虑与该类患者较高的宫腔感染风险有关 [18]。因此，关于中重度宫腔粘连患者 TRCA 术后再粘连的防治技术，仍有待进一步优化。

　　参　考　文　献

　　[1] LIU A Z, ZHAO H G, GAO Y, et al. Effectiveness of estrogen treatment before transcervical resection of adhesions on moderate and severe uterine adhesion patients[J]. Gynecol Endocrinol, 2016, 32(9): 737-740.

　　[2] GUO J, LI T C, LIU Y H, et al. A prospective, randomized, controlled trial comparing two doses of oestrogen therapy after hysteroscopic adhesiolysis to prevent intrauterine adhesion recurrence[J]. Reprod Biomed Online, 2017, 35(5): 555-561.

　　[3] CHI Y, HE P, LEI L, et al. Transdermal estrogen gel and oral aspirin combination therapy improves fertility prognosis via the promotion of endometrial receptivity in moderate to severe intrauterine adhesion[J]. Mol Med Report, 2018, 17(5): 6337- 6344.

　　[4] 申爱荣 , 刘琼丽 . 重度宫腔粘连分离术后预防再粘连方法的比较 [J]. 中国妇产科临床杂志 , 2010, 11(1):25-27.

　　[5] MALHOTRA N, GUPTA S, MANCHANDA R, et a l. Prevention of Adhesion Reformation After Hysteroscopic Surgery[M]//Hysteroscopy. Springer, Cham, 2018: 719-724.

　　[6] SONG D, XIA E, XIAO Y, et al. Management of false passage created during hysteroscopic adhesiolysis for Asherman’s syndrome[J]. J Obstet Gynaecol, 2016, 36(1): 87-92.

　　[7] SANAD A S, ABOULFOTOUH M E. Hy s t e r o s c o pic adhesiolysis: efficacy and safety[J]. Arch Gynecol Obstet, 2016, 294(2): 411-416.

　　[8] OPADIRAN R O, ISAH A D, AGIDA E T, et al. Outcome of intrauterine adhesion management at a Nigerian tertiary hospital: a five-year review[J]. Int J Reprod Contracept Obstet Gynecol, 2018, 7(2): 375-379.

　　[9] 李娜，宫腔镜下宫腔粘连分离术后综合治疗的临床应用研究 [D]. 石河子, 石河子大学 , 2014.

　　[10] 管媚媚 , 陈勍 , 刘畅浩 , 等 . 宫腔镜下宫腔粘连分离术后预防再粘连方法比较 [J]. 实用妇产科杂志 , 2016, 32(7): 551-553.

　　[11] YU D, XIA E, LI T C. P r e v e n t i o n o f I n t r a u t e r i n e Adhesions[M]//Reproductive Surgery in Assisted Conception. Springer, London, 2015: 171-179.

　　[12] ZHAO J, CHEN Q, CAI D, et al. Dominant factors affecting reproductive outcomes of fertility-desiring young women with intrauterine adhesions[J]. Arch Gynecol Obstet, 2017, 295(4): 923-927.

　　[13] 冯淑英 , 杨冬梓 . 人工流产术后宫腔粘连问题 [J]. 中国实用妇科与产科杂志 , 2012, 28(9):657-660.

　　[14] LE A, SHAN L, XIAO T, et al. Removal of an incarcerated intrauterine device in the sigmoid colon under the assistance of hysteroscope and laparoscope: a case report[J]. Clin Exp Obstet Gynecol, 2015, 42(4): 531-534.

　　[15] AMIN T N, SARIDOGAN E, JURKOVIC D. Ultrasound and intrauterine adhesions: a novel structured approach to diagnosis and management[J]. Ultrasound Obstet Gynecol, 2015, 46(2): 131-139.

　　[16] KIM M J, LEE Y, LEE C, et al. Accuracy of three dimensional ultrasound and treatment outcomes of intrauterine adhesion in infertile women[J]. Taiwan J Obstet Gynecol, 2015, 54(6): 737- 741.

　　[17] HAI N, DING X. Intrauterine adhesion after transvaginal ultrasound‐guided radiofrequency myolysis[J]. J Obstet Gynaecol Res, 2015, 41(11): 1851-1854.

　　[18] HOOKER A, FRAENK D, BRÖLMANN H, et al. Prevalence of intrauterine adhesions after termination of pregnancy: a systematic review[J]. Eur J Contracept Reprod Health Care, 2016, 21(4): 329-335.

　　推荐阅读：腹腔镜诊断慢性盆腔痛及其发病机制分析

《宫腔镜下宫腔粘连分离术后预防再粘连方法的比较》

上一篇：肱二头肌远端肌腱的超声厚度测量及常见病变的超声表现

下一篇：基于认知行为疗法的焦虑症治疗述评