控费机制与我国公立医院的运行逻辑

　　摘要：医疗卫生服务领域中的控费机制不仅是医疗保险领域的核心问题，更是解决公立医院“看病难看病贵”的关键所在。控费机制植根于整个医疗服务供给体系的运行逻辑之中。对我国公立医院运行流程和控费状况进行逻辑的和经验的分析，尝试构建并借助基于激励机制的公立医院运行逻辑的分析框架，考察形成“看病难看病贵”现象的原因，可见公立医院的改革政策不应仅针对医院本身进行设计，而应基于公立医院的运行逻辑，从外、内部同时建构有效的控费机制，以大幅度缓解当前的“看病难看病贵”问题，而卫生主管部门只需委托医院向社会提供医疗服务。

　　关键词：公立医院医疗改革控费机制

　　最近十年来，医改已经成为老百姓普遍关心的一个话题，有关公立医院改革的讨论众说纷纭。“深化公立医院改革”已被写进了中共十八大报告，十八届三中全会通过的《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》进一步明确指出：“统筹推进医疗保障、医疗服务、公共卫生、药品供应、监管体制综合改革”；“改革医保支付方式，健全全民医保体系”。这些纲领性文件呼唤我们深入思考公立医院改革的问题。

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　　一、当前医疗体系中控费机制的缺失及其后果

　　前已述及，当前医疗服务体系中，三大行为主体———患者、医疗服务提供方、费用支付方都没有控费的动力和压力。质言之，这既是三方理性选择的结果，也是有效约束机制缺失的表现。（一）患者

　　对于已经参加某种社会医疗保险的人来说，其理性的行为是，尽量在可能的情况下，收回自己的参保成本；在患病的情况下，以自付金额水平为考量标准，尽量地获得更好的治疗，并想尽各种规避办法以减少自己的支出。如果所有的参保人都这样做的话，那么支撑保险制度存在的互助共济、平滑个体风险的原则就会荡然无存。而现实中，这恰是绝大多数“理性”的参保人员的思维方式及行为方式。（二）医疗服务提供方

　　当医务人员给前来就诊的患者开出处方或者提供其他治疗服务时，医务人员的服务数量和质量将成为其工作绩效的重要考核指标，虽然目前出台了多种针对公立医院药品费用控制的措施，诸如药占比的控制指标等，但其在某种意义上只是一种形式主义色彩很浓的政策。对于包括公立医院在内的任何医院而言，其理性行为是：在日常管理中，先实现收入目标，这是医院维持生存的基本原则，而后才会在收入最大化的原则下，“制作”出医疗管理部门下达的带有公益性质的各种控费指标。从医院内部管理者的角度来说，实现这些指标要求，与控制总体医疗费用水平之间，并无矛盾之处，只不过换了一种方式，其追求实现收入的目的和基本手段从未发生改变。即使在今天医保部门对公立医院普遍实行总额预付方式的情况下，突破费用总额，也是确保下一年预付总额水平不下降的基本手段。①在中国当前的医疗体制下，任何想让公立医院去执行控费目标的政策，都无法实现。

　　二、设计控费机制需要转变观念

　　自新一轮医疗卫生体制改革以来，学者和官员们都已经认识到，支付方式改革即公立医院改革中的内容，②甚至可以倒逼公立医院改革。③但目前相关研究存在两个缺陷。第一，缺乏对于支付方式内部的研究，忽略其中控费机制这一重要内容，往往把注意力放在次要的完善费用补偿机制上。第二，没有将供方、需方二者放在同一个认识框架中来剖析问题的症结，因而在对弊端的认知和政策回应思路两个层面都存在偏失。

　　三、医院运行逻辑中的激励机制

　　（一）医疗服务系统的各级委托代理关系

　　中国绝大部分医疗服务由公立医院提供，这类医院通常由政府部门资助，或由宗教团体、社会组织、公司或慈善机构的慈善捐款资助，而不以营利为目的。从医疗服务的规模占比来看，公立医院在我国医疗服务体系中处于绝对垄断地位，也是各类医疗服务问题的矛盾集中场所。此外，还有社区卫生服务中心或卫生院，亦存在少量以营利为目的的私立医院。医疗服务系统的四个相关行为主体是：患者、医生、举办者、举办者的代理人。①他们在医院这个特殊场所发生种种利益交换关系。具体来说，在医院运行中，医疗卫生资源在上述四个行为主体之间形成医疗资源与利益的传输链条，并通过各种委托—代理关系的层层传递实现医疗服务的成功递送。任何一个医院举办者（例如卫生局）想要为患者提供医疗服务，就必须向其代理人———医院委托任务，而医院又把这些任务委托给医生，再由医生向患者提供服务。

　　（二）激励相容理论

　　在医疗服务体系建立和维持委托代理关系的过程中，首先需要解决委托代理的双方激励相容问题。

　　姚宇

《控费机制与我国公立医院的运行逻辑》

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