医疗保险经办机构评价体系的构建与应用

　　【摘要】自医疗保障制度建立以来，社会医疗保险经办机构的工作以自我监督模式为主，缺少一个客观真实的监督评价体系。为提升我国的医疗保障服务水平，文章构建了一个包括三级指标的医疗保险经办机构评价体系，其中，合理地对指标权重进行了设计，并用极差标准化的方法对相关指标数据进行处理。另外，为保证本体系能够更好地适应全国各地的医疗保险各不相同的状况，文章提出了三个应用环节上的问题，分别是评价体系的试行、评价指标的修正以及样本选择的依据。最后，文章对体系进行了整体讨论，并提出了相应的建议。

　　【关键词】医疗保险；经办机构；评价体系；指标；构建；应用

　　第十三届全国人民代表大会第三次会议的政府工作报告中强调，提高基本医疗服务水平，提高城乡社区医疗服务能力，为我国医疗服务发展指出了明确的目标和任务。医疗服务水平和服务能力的提升，要靠医疗保险制度予以保障。自1998年发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》以来，我国医疗保险逐渐形成了运行良好的完整体系。但是，医疗保险在我国仍属于新生事物，在实践中存在诸多问题。要进一步推进我国医疗保险的发展，就要着手解决运行环节上出现的问题，完善我国的医疗保险体系。为解决这一问题，笔者分析了我国医疗保险的现状，根据评价学理论与方法构建了一种科学的医疗保险经办机构评价体系，且对医疗保险经办机构评价体系的落地应用中应注意的问题进行了详细介绍，并在文章的最后对该体系进行了相关讨论。

　　一、构建医疗保险经办机构评价体系的必要性与紧迫性

　　在国际大环境下，医疗保险领域的学者为世界医疗保险的发展做出了很大的贡献，尤其表现在一些西方发达的医疗保险体系中，例如，荷兰的医疗保险体系就非常完备[1-2]。相较于国外，我国在医疗保险领域的研究起步较晚。国内学者为了推进我国医疗保险的发展，一直在做出相应的努力，西方发达的成功实践也为我们提供了丰富的经验和教训，但由于的国情和西方发达不同，大部分经验并不能直接应用于我国的医疗保险体系中，的医疗保险体系的发展还需从自身出发进行进一步研究。因此，现阶段我国的医疗保险体系中仍然存在着许多亟待解决的问题。

　　二、构建医疗保险经办机构评价体系的原则与指标体系

　　构建医疗保险经办机构评价体系关键问题，一是要明确构建医疗保险经办机构评价体系的基本原则，二是要确定医疗保险经办机构评价的指标体系。

　　1.构建医疗保险经办机构评价体系的基本原则。为保证评价体系能够发挥其应有的效力，本文遵循整体性、科学性、简洁性、可测性、导向性、灵活性、适用性、可比性、灵敏性等原则来构建医疗保险经办机构评价体系[9-10]。其中基本原则为整体性原则、科学性原则、可测性原则及导向性原则：一是整体性原则。评价体系的指标不仅要相互独立，而且要包括所有的医疗保险相关业务范围，完整清晰地对所有医疗保险所涉及的业务和人员进行评价，并对获得的数据进行合理整合，即确定合理的权重，来进一步客观、全面地评价医疗保险相关工作人员的工作质量，做到评价的完整性。二是科学性原则。评价体系的指标分类设计应合理，能够科学准确地反映出社会医疗保险经办机构工作人员的工作情况及其业务水平。并且各指标应该相互独立，避免交叉，确保评价结果准确，可以作为其工作人员工作调整的依据。三是可测性原则。指标的确定若忽略了可测性这一原则，将会给评价系统的实际落实使用带来极大的困难。若评价指标没有数据可以支撑，测量结果将完全依赖于测量人员的主观评价结果，这种不确定性会使评价结果丧失客观性。另外，评价系统也无法给出一个确定的判断标准，评价结果的可靠程度将由测量人员自己担责，这给工作人员带来的压力极大，同时也赋予了其篡改结果的权利，在这种情况下，评价系统也就失去了它的关键作用。四是导向性原则。评价指标所测量出的结果应当是有导向性的，或者对医疗保险经办机构的员工具有激励作用，或者对其具有导向作用，引导其个人目标逐渐向组织目标靠拢，继而使组织慢慢朝着上级所建立的组织目标前进。

　　2.医疗保险机构评价指标体系的构建。第一，确定评价要素。医疗保险评价指标众多，内涵极其复杂，本文通过梳理抓住其主要因素及其测度，根据每个要素重要程度确定权重指数，建构切实可行的评价指标体系。一是医疗保险功能目标的完成情况。医疗保险的设置对于来说是一项非常重要的社会保障政策，作为保障体系中关键的一项，其功能目标的实现情况的监督评价就显得尤为重要。医疗保险的作用是在人们的就医经济负担非常严重的情况下，通过资源的合理分配进行就医方面经济压力的缓解，其保费对大部分人的经济状况不会造成负担，对小部分经济困难者在其他制度上补齐，争取使绝大多数国民享受到医疗服务的费用减免，解决“看病难、看病贵”的问题。因此，该评价体系的构建需要将这一评价要素考虑在内。二是基金的收入和使用情况。这一要素的评价能够非常直观地体现出每一项资金的来源和去向是否合理，以及基金的分配是否需要调整等问题。基金在医保工作中是重中之重，医保工作就是在进行基金的合理分配，即通过建立医疗保险的方式将政府资源和社会资源进行集中并投入到医疗服务中去。因此，资金使用规范问题是人民及政府所关注的重点问题，也是能够对医保工作进行客观真实评价的重点要素。能够体现医疗保险具体实施效果的评价要素也非常重要。评价体系对民众满意度进行调查，能够得到客观的评价结果，通过评价结果对医疗保险各个环节、各个部门的工作进行细分调整，使医疗保险经办机构的工作更加符合民众需求，进一步提升我国的社会保障水平。第二，建立评价模型。将医疗保险评价指标体系的目标层定义为“医疗保险经办机构的政策落实效果”，将一级指标划分为三个，包括医疗保险功能目标I1、基金使用I2和医疗保险政策落实效果I3。在此基础上细分出7个二级指标和16个三级指标，医疗保险评价指标体系见表1。

　　三、医疗保险经办机构评价体系应用机制及相关讨论

　　医疗保险经办机构评价体系确定后，在应用中还会产生这样那样的问题。毫无疑问，医疗保险经办机构评价体系确定的关键在于科学性，而医疗保险经办机构评价体系的应用则需要一套完善的运行机制。1.医疗保险经办机构评价体系的应用机制。完善医疗保险经办机构评价体系应用机制，需要注意很多细节上的问题，才能保证本体系能够更好地结合全国各地的医疗保险各不相同的状况。在应用机制上要抓住三个重要环节，分别是评价体系的试行、评价指标的修正以及样本选择的依据。

　　第一，评价体系的试行。医疗保险经办机构评价体系构建完成后需要在小范围内进行试行，以测试本评价体系的合理性和可行性，然后才能将评价体系大范围推广使用。我们以县区为试点来测试本评价体系。一是组成医疗保险评价小组。小组专门负责医疗保险评价工作，成员包括医疗保险专家、医保局统计科科员以及专门技术人员。做好分工和培训，医疗保险专家提供远程或面对面咨询服务，并对实际应用时指标的修改提出意见；医保局统计科科员负责进行评价过程中的数据收集工作；专门技术人员负责数据处理和结果反馈工作。做好每个小组成员的针对性培训，保证评价体系运行顺利。二是数据收集与处理。列出计算指标所需数据，据此收集县医保局相关数据信息以及县区内全部公立医院的医保相关数据信息，发放和收回调查问卷，统计所获得的数据信息。在数据收集完成后，根据评价指标体系来计算各个指标值，并进行分析处理，得出最终结果。三是结果反馈。得到最终评价结果后，将结果反馈给政府相关部门和医保局高层管理人员。相关人员进行政策落实措施上的细节调整，改善医疗保险经办机构的服务水平与质量，对相关服务人员起到较好的监督作用，从而保证医保基金的安全，提高医疗保险报销效率，使本地的医疗保险逐渐向好发展。

　　第二，评价指标的修正。由于各个省市的医疗保险参保状况和医疗条件各不相同，在实际应用本评价体系时，要结合本地的情况，将所有影响因素考虑在内，对评价体系中的指标进行调整。若评价指标所需数据无法获取或获取困难，则可酌情删减，同时调整评价体系中其他指标的权重，该过程需要专业技术人员操作。若该地区的医疗保险评价需要考虑的评价要素没有包括在评价系统内，则需要进行指标的增添，同样也需要权重的调整。若指标的修正过程中有重点难点问题，可以通过咨询小组内专家来解决。

　　2.讨论与建议。第一，关于医疗保险机构评价体系的相关讨论。本文所构建的评价指标体系，包含了医疗保险运行当中所涉及的关键环节，并对关键环节进行了客观评价，结构合理，且方法可靠；资料易收集，且计算简单；所选取的指标敏感性高，能够较全面地反映出医疗保险经办机构的工作质量与水平，有实际应用价值。一是本评价体系结构合理。本评价体系包括三级指标，其中一级指标3个，二级指标7个，三级指标16个，数量适中，结构合理，可以较全面地评价医疗保险机构的工作水平；另外，评价体系构建时严格遵循前文所提及的原则，第一步确定评价要素，第二步建立评价模型，第三步设计指标权重，第四步确定评分统计方法，第五步确定评价结果处理方法，整个评价体系设计的方法和流程科学可靠，保证了整个评价体系的科学性。二是本评价体系资料易收集。本评价体系包含的指标所涉及的数据资料的收集都较为方便，不会对评价小组工作人员造成过大的工作负担，因此，使用该评价体系进行评价的效率高，能够保证评价的时效性。三是本评价体系包含的指标敏感性高。本指标体系在选择指标时遵循前文所提及的整体性、可测性、导向性等原则，能够真实、全面地反映出评价对象某一时间段内的工作水平，具有较高的敏感性。因此，本评价体系得出的评价结果具有真实性、时效性和客观性，具有较高的实际应用价值。第二，医疗保险机构评价体系改进的相关建议。本文在评价体系的构建过程中对指标的选择投入了较多的研究精力，也综合考虑了各方面的因素，但如果作为全面评价医疗保险服务水平的工具还需要进一步完善和改进，才能更全面、更真实地得出评价结果。一是要解决专业人才的缺乏和其技术水平参差不齐的问题。在实际应用中，本评价体系包含的指标虽然科学有效，但是在本体系实际投入应用时，随着时间的推移和政策的变化，还需要对其具体指标及时进行调整和改变，所以在每个城市的评价小组中，都需要有一个专业技术人员。但是相关专业技术人员数量少，且技术水平参差不齐，其对指标体系的理解也不同，所以其对指标体系的实际调整后所测得的结果能否将评价对象的真实工作水平反映出来还有待考证。要解决该问题，还需要构建一个专门的人才选拔机制。二是不同地区的政策落实情况以及百姓的需求不同。省级、市级、县级相关机构对医疗保险相关政策的落实情况也不同，往往市级和县级相较于省级对政策的落实具有较长一段时间的滞后，各地医疗保险经办机构评价体系的实际调整还要结合当地的政策落实情况，否则评价体系所获得结果的客观性无法保证。三是要确保评价结果的反馈和后续工作的调整能够落到实处。评价体系的构建不仅是为了反映评价对象的工作水平，更重要、更根本的目的是为了改善评价对象的工作水平。而评价对象的工作水平的改善与否，要靠评价结果反馈之后的工作调整，若只进行评价这一个环节，评价体系的构建是没有意义的。因此，为达到根本目的，我们还需要增加相关的监督机制，确保医疗保险经办机构的服务水平能够真正提高，为提高我国整体的社会保障水平贡献一份力量。

　　【参考文献】

　　[1]马倩.荷兰医疗保险运行模式评价与借鉴[J].卫生经济研究，2016，（11）：43-46.

　　[2]BoonenLiekeHHM，SchutFrederikT.Preferredprovidersandthecrediblecommitmentprobleminhealthinsurance：firstexperienceswiththeimplementationofmanagedcompetitionintheDutchhealthcaresystem.[J].Healtheconomics，policy，andlaw，2011，6（2）：11-15.

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　　[4]焦卫平，郭娜，王香平，等.建立公立医疗机构医疗保险管理评价体系[J].医院，2007，（10）：25-27.

　　[5]李静.浅析新时期我国社会医疗保险的改革与发展[J].现代经济信息，2018，（18）：69.

　　杨萌

《医疗保险经办机构评价体系的构建与应用》

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